Pyoderma gangrenosum (PG), nadir görülen, inflamatuar bir deri hastalığı olup genellikle ağrılı, nekrotik ülserlerle karakterizedir. Otoimmün mekanizmalarla ilişkili olan bu hastalık, sıklıkla inflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı ve ülseratif kolit), romatoid artrit ve hematolojik maligniteler gibi sistemik hastalıklarla birliktelik gösterir.

PG, başlangıçta püstül veya nodül şeklinde başlar ve hızla ilerleyerek nekrotik ülserlere dönüşür. En sık alt ekstremitelerde görülse de, vücudun herhangi bir bölgesinde ortaya çıkabilir. Hastalığın patogenezi tam olarak anlaşılamamış olup, immün disregülasyon, nötrofil disfonksiyonu ve genetik faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir.

Epidemiyoloji

• Görülme sıklığı: 100.000 kişide 3-10 vaka
• En sık 20-50 yaş arasında görülür
• Kadınlarda erkeklere oranla daha yaygındır
• Hastaların %50'sinde inflamatuar veya hematolojik hastalıklar eşlik eder

Etiyoloji ve Patogenez

Pyoderma gangrenosumun kesin nedeni bilinmemekle birlikte, en yaygın kabul edilen mekanizma otoimmün kaynaklı inflamasyondur.

Olası Patogenez Mekanizmaları

Nötrofil Disfonksiyonu:

• Aşırı nötrofil infiltrasyonu ve disregüle immün yanıt
• Proinflamatuar sitokinlerin (IL-1, IL-6, TNF-α) artışı

Genetik Yatkınlık:

• TNF reseptörü mutasyonları ve otoimmün hastalıklarla ilişki

Otoimmün ve Enflamatuar Hastalıklarla İlişki:

• İnflamatuar bağırsak hastalıkları (Ülseratif kolit, Crohn)
• Romatoid artrit
• Hematolojik maligniteler (lösemi, miyelodisplastik sendrom)
• Paraproteinemi (IgA gammapati, multipl miyelom)

Travma ve Cerrahi İlişkisi (Paterji Fenomeni):

• Küçük travmalar sonrası lezyonların hızla kötüleşmesi

Klinik Bulgular

Pyoderma gangrenosum, başlangıçta inflamatuar bir püstül veya nodül olarak ortaya çıkar ve hızla genişleyen, ağrılı, nekrotik ülserlere dönüşür.

Başlıca Klinik Formlar

1. Ülseratif Pyoderma Gangrenosum

• En yaygın formdur
• Başlangıçta eritematöz bir püstül veya papül olarak başlar
• Hızla genişleyerek düzensiz kenarlı, derin, nekrotik ülserler oluşturur
• Alt ekstremitelerde sık görülür
• Aşırı ağrı ve hassasiyet ile karakterizedir

2. Püstüler Pyoderma Gangrenosum

• Genellikle inflamatuar bağırsak hastalıkları ile ilişkilidir
• Yüzeyel püstüler lezyonlar şeklinde başlar
• Nekrotik ülserasyon yapmadan iyileşebilir

3. Bullöz (Büllöz) Pyoderma Gangrenosum

• En sık hematolojik malignitelerle ilişkilidir
• Hızla gelişen, büllöz ve hemorajik lezyonlar içerir
• Yüz, üst ekstremiteler ve gövde daha sık etkilenir

4. Vegetatif Pyoderma Gangrenosum

• Hafif seyirlidir, sistemik hastalıklarla daha az ilişkilidir
• Derinleşmeyen, verrüköz (siğil benzeri) lezyonlarla karakterizedir

5. Peristomal Pyoderma Gangrenosum

• Stoma çevresinde (örn. kolostomi veya ileostomi bölgesinde) ülserasyon
• Özellikle inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda görülür

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Pyoderma gangrenosum tanısı klinik olarak konulur, spesifik bir tanı testi bulunmamaktadır. Ancak, diğer nedenleri dışlamak için biyopsi ve laboratuvar testleri gereklidir.

Tanı Kriterleri (Su ve Tolkachjov, 2018)

• Majör Kriterler

1. Hızlı ilerleyen, ağrılı, nekrotik ülserlerin varlığı
2. Başka nedenlerin dışlanması

• Minör Kriterler (En az 2 tanesi bulunmalıdır)
• Paterji fenomeni
• Sistemik hastalık eşlik etmesi
• Lezyon kenarında nötrofilik inflamasyon
• Hızlı yanıt veren tedaviye (kortikosteroidler, immünsüpresanlar) olumlu yanıt

Ayırıcı Tanılar

• Enfeksiyöz ülserler (Bakteriyel, viral, fungal)
• Vaskülitler (Wegener granülomatozu, PAN)
• Malign ülserler (Kutanöz T-hücreli lenfoma, SCC)
• Otoimmün büllöz hastalıklar (Pemfigoid, pemfigus)

Tedavi ve Yönetim

Pyoderma gangrenosum tedavisinde erken ve agresif immünsupresyon esastır. Tedavi, hastalığın şiddetine ve altta yatan hastalıklara göre belirlenir.

1. Topikal Tedavi (Hafif Vakalar)

• Topikal kortikosteroidler (klobetazol propiyonat %0.05)
• Topikal kalsinörin inhibitörleri (takrolimus)
• Bariyer kremler ve yara bakım ürünleri

2. Sistemik Tedavi (Orta ve Ağır Vakalar)

• Kortikosteroidler:
• Prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün
• Hızlı yanıt alınabilirse doz azaltılır
• İmmünsüpresif Ajanlar:
• Siklosporin
• Mikofenolat mofetil
• Metotreksat
• Azatiyoprin
• Biyolojik Tedaviler (Dirençli vakalar için)
• TNF-α inhibitörleri (Infliximab, Adalimumab)
• IL-1 inhibitörleri (Anakinra)
• JAK inhibitörleri (Tofasitinib)

3. Destekleyici Tedavi

• Ağrı kontrolü için NSAID veya opioidler
• Enfeksiyon gelişmesini önlemek için antiseptik yara bakımı
• Hastalığın alevlenmesini tetikleyebilecek cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır