Angina Pektoris

Anjina pektoris, miyokardiyal enfarktüs gelişmeksizin kalp kasına giden kan akımının geçici olarak yetersiz kalması sonucu ortaya çıkan klinik bir sendromdur. Bu durum, miyokardın oksijen talebi ile koroner arterlerin bu talebi karşılama kapasitesi arasındaki dengesizlikten kaynaklanan geçici miyokardiyal iskeminin bir sonucu olarak prekordial bölgede rahatsızlık veya baskı hissi ile karakterizedir. Genellikle fiziksel efor veya psikolojik stres ile tetiklenir; istirahat ya da dilaltı gliseril trinitrat kullanımı ile hafifler.

Koroner arter hastalığı dünya genelinde en önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Anjina pektoris prevalansı yaşla birlikte artış göstermekte olup 45-74 yaş arası genel popülasyonda %0,1 ile %20 arasında görülmektedir. Türkiye’de gerçekleştirilen TEKHARF çalışması verilerine göre, koroner arter hastalığı prevalansı 49 yaş ve altındaki bireylerde %2,3 iken 60-69 yaş grubunda %21,6'ya yükselmektedir. Çoğu Avrupa ülkesinde her bir milyon nüfusta yaklaşık 20.000 ila 40.000 kişinin anjina hastası olduğu tahmin edilmektedir.

Anjina pektorisin temel nedeni, koroner arter aterosklerozu sonucu damar lümeninin daralmasıdır. Bunun yanı sıra koroner arter spazmı, nadiren koroner emboli, aort stenozu, aort regürjitasyonu, hipertrofik kardiyomiyopati veya şiddetli anemi ve hipoksi gibi oksijen sunumunu azaltan ya da ihtiyacı artıran durumlar da etiyolojide rol oynayabilir.

Fizyopatolojik süreçte, miyokardiyal iskemi sonucu hücre içi laktik asidoz gelişir ve koroner dolaşıma bradikinin, adenozin, histamin ve serotonin gibi medyatörler salınır. Bu medyatörlerin spinal kordun sempatik ganglionlarını uyarması, ağrının tipik olarak göğüs, boyun, çene ve sol kolda hissedilmesine neden olur. İskemi sırasında sol ventrikül diyastolik basıncı artabilir; bu da pulmoner konjesyona ve dispneye yol açabilir.

Anjina pektoris, klinik özelliklerine ve ciddiyetine göre çeşitli kategorilere ayrılır:

• Stabil Anjina: İskemi ile iş yükü arasındaki ilişkinin öngörülebilir olduğu, semptomların benzer şiddet ve sürede tekrarladığı türdür.
• Unstabil Anjina: Dinlenme sırasında oluşan, yeni başlangıçlı veya şiddeti ile sıklığı artan anjinadır; miyokard enfarktüsü riski taşıdığı için acil değerlendirme gerektirir.
• Prinzmetal Anjina: Genellikle dinlenme halindeyken koroner arter spazmına bağlı olarak gelişen ve sıklıkla gece veya sabah erken saatlerde ortaya çıkan türdür.
• Mikrovasküler Anjina: Epikardiyal koroner arterler normal olmasına rağmen intramiyokardiyal damarların disfonksiyonu sonucu oluşan iskemidir.

Semptomların ciddiyeti sıklıkla Kanada Kardiyovasküler Derneği sınıflamasına göre derecelendirilir:

• Sınıf I: Olağan fiziksel aktivite anjinaya neden olmaz; sadece ağır veya hızlı zorlanmayla oluşur.
• Sınıf II: Olağan aktivitede hafif kısıtlanma; hızlı yürüme veya yemek sonrası eforla oluşur.
• Sınıf III: Olağan fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma; düz yolda normal hızda yürürken dahi oluşur.
• Sınıf IV: Hiçbir fiziksel aktivite yapılamaz veya istirahatte anjina mevcuttur.

Tipik anjina; göğüs kemiği arkasında hissedilen baskı, sıkışma veya yanma hissi olarak tanımlanır. Bu rahatsızlık sol omuza, kola, çeneye, dişlere, sırta veya üst karın bölgesine yayebilir. Kadınlarda, yaşlılarda ve diyabetik hastalarda şişkinlik, gaz, yorgunluk veya mide bulantısı gibi atipik semptomlar daha sık görülebilir. Fizik muayene genellikle ataklar arasında normaldir; ancak atak sırasında kan basıncı yüksekliği, S4 kalp sesi veya mitral regürjitasyon üfürümü duyulabilir.

Tanıda en kritik aşama dikkatli bir hasta öyküsüdür. Temel tanısal araçlar şunlardır:

• Elektrokardiyografi (EKG): Atak sırasında ST segment depresyonu, T dalgası değişiklikleri veya bundle branch blokları görülebilir; ancak istirahat EKG'si hastaların %50'sinden fazlasında normaldir.
• Stres Testleri: Egzersiz EKG'si, stres ekokardiyografisi ve miyokard perfüzyon sintigrafisi iskemiyi provoke ederek tanı koymak ve risk derecelendirmesi yapmak için kullanılır.
• Görüntüleme: Bilgisayarlı Tomografi anjiyografi, kalsiyum skorlaması ve kardiyak MRG koroner anatomi ve miyokard canlılığı hakkında bilgi sağlar.
• Koroner Anjiyografi: Tanı için altın standart kabul edilir; damar tıkanıklığının yeri ve şiddetini belirleyerek cerrahi veya girişimsel tedavi kararına rehberlik eder.

Tedavinin hedefleri akut semptomları gidermek, iskemiyi önlemek ve gelecekteki kardiyovasküler olayları engellemektir.

1. Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Risk Faktörü Modifikasyonu: Sigaranın bırakılması, Akdeniz tipi diyetin benimsenmesi, kilo kontrolü, hipertansiyon ve diyabet yönetimi tedavinin temelini oluşturur. Düzenli fiziksel aktivitenin semptomları azalttığı ve efor kapasitesini artırdığı kanıtlanmıştır.
2. Farmakolojik Tedavi:
3. • Antitrombositer Ajanlar: Aspirin ve klopidogrel tromboz riskini azaltmak için kullanılır.
   • Beta-Blokerler: Kalp hızını ve kasılma gücünü azaltarak miyokardın oksijen ihtiyacını düşürür; mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
   • Nitratlar: Venöz dilatasyon sağlayarak kalp üzerindeki yükü azaltır; akut atakların tedavisinde ve önlenmesinde kullanılır.
   • Kalsiyum Kanal Blokerleri: Beta-blokerleri tolere edemeyen hastalarda veya koroner spazm varlığında tercih edilir.
   • Statiner ve ACE İnhibitörleri: Plak stabilizasyonu sağlar ve yüksek riskli hastalarda sağkalımı iyileştirir.
   • Yeni Ajanlar: İvabradin ve ranolazin dirençli semptomlarda ek tedavi olarak kullanılabilir.
3. Revaskülarizasyon: İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya yüksek riskli anatomik lezyonları olan hastalarda Perkutan Koroner Girişim veya Koroner Arter Bypass Greft cerrahisi uygulanır.

Anjina pektorisli hastalar için yıllık ölüm oranı yaklaşık %1,4'tür. Prognoz; hastanın yaşına, sol ventrikül fonksiyonuna, koroner arterlerdeki darlığın şiddetine ve diyabet varlığına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Sol ventrikül fonksiyonu normal olan ve sadece tek damar hastalığı bulunan hastalarda yaşam beklentisi genellikle daha yüksektir.