British Airtours 28M Sefer Sayılı Uçak Kazası (1985)

British Airtours 28M sefer sayılı uçuş (KT28M), 22 Ağustos 1985 tarihinde İngiltere'nin Manchester Uluslararası Havalimanı'nda meydana gelen ve 55 kişinin ölümüyle sonuçlanan bir havacılık kazasıdır. Boeing 737-236 serisi ve G-BGJL tescilli uçak, Yunanistan'ın Korfu Adası'na gitmek üzere planlanmış bir charter uçuşuydu. Olay sırasında uçakta 131 yolcu ve 6 mürettebat olmak üzere toplam 137 kişi bulunmaktaydı. Kaza, kalkış koşusu sırasında uçağın sol motorunda meydana gelen kontrol edilemeyen bir arıza (uncontained engine failure) ve bu arızanın neden olduğu devasa bir yakıt sızıntısının alev almasıyla gerçekleşmiştir.

Kalkışın İptal Edilmesi ve Uçağın Yönlendirilmesi

Uçak, saat 06:12'de 24 numaralı pistte kalkış için hava trafik kontrolünden (ATC) onay almış ve yardımcı pilotun kontrolünde kalkış koşusuna başlamıştır. Uçağın gösterge sürati (IAS) 125 knot'ı geçtiği sırada sol motorda şiddetli bir patlama sesi duyulmuştur. Kaptan pilot, durumu bir lastik patlaması veya gövdeye kuş çarpması olarak değerlendirerek kalkışı derhal iptal etmiş, gaz kollarını kapatmış ve uçağı yavaşlatmak için her iki motorda ters itme (reverse thrust) sistemini devreye sokmuştur. Uçağın hızı düşerken hava trafik kontrolörü, uçağın sağ tarafında büyük bir yangın olduğunu uçuş ekibine bildirmiştir. Kaptan pilot, uçağı Delta taksi yoluna yönlendirerek durdurmuş ve tahliyenin rüzgarın aksi yönü olan sağ taraftan (starboard) yapılması talimatını vermiştir. Ancak uçak durduğunda 250 dereceden esen 7 knot hızındaki rüzgar, alevleri uçağın arka gövdesine doğru sürükleyerek yangının kabin içine hızla nüfuz etmesine zemin hazırlamıştır.

Motor Arızasının Teknik Temelleri ve Bakım Prosedürlerindeki Eksiklikler

Kazayı başlatan temel mekanik unsur, uçağın sol tarafında bulunan Pratt & Whitney JT8D-15 tipi motorun 9 numaralı yanma odası (combustor can) muhafazasında meydana gelen yorulma kaynaklı kırılmadır. Uçağın geçmiş bakım kayıtlarının incelenmesi sonucunda, söz konusu yanma odasında daha önce oluşan çatlakların British Airways Motor Revizyon birimi (BEOL) tarafından doğrudan füzyon kaynağı (direct fusion weld) yöntemiyle onarıldığı tespit edilmiştir. Ancak onarım prosedürlerinde yer alan ve malzemenin yorulma ömrünü uzatmak için hayati önem taşıyan solüsyon ısıl işlemi (solution heat treatment) uygulanmamıştır. Üretici firma ile havayolu şirketi arasındaki iletişim eksiklikleri ve kılavuzların yanlış yorumlanması, motor parçasının yorulma direncini kaybetmiş bir şekilde uçuşa verilmesine yol açmış ve bu parça kalkış sırasındaki yüksek basınç altında kırılarak motordan fırlamıştır.

Yangının Gelişimi ve Gövde İçi Malzemelerin Isı Karşısındaki Zafiyeti

Motordan büyük bir şiddetle fırlayan parça, uçağın sol kanadının altında bulunan ana yakıt tankı erişim kapağına çarparak bu kapakta 42 inç karelik bir delik açmıştır. Darbe dayanımı alt kanat kaplamasının yalnızca dörtte biri düzeyinde olan dökme alüminyum alaşımlı bu kapak, parçanın çarpmasıyla kolayca bütünlüğünü yitirmiştir. Açılan bu delikten saniyeler içinde büyük miktarda yakıt pist üzerine sızmış ve motordan çıkan alevlerle birleşerek uçağın sol arka tarafını saran dinamik bir yangın bulutu oluşturmuştur. Uçağın durmasıyla birlikte statik hale gelen yangın, alüminyum gövde kaplamalarını hızla eriterek kabin içine ulaşmıştır. Yanan poliüretan koltuk süngerleri, plastik paneller ve diğer sentetik kabin malzemeleri; kabin havasını hızla bozarak yüksek konsantrasyonlarda karbonmonoksit (CO) ve hidrojen siyanür (HCN) gibi zehirli ve tahriş edici gazlar üretmiştir.

Yolcu Tahliyesini Engelleyen Yapısal ve Donanımsal Sorunlar

Tahliye süreci, kabin içindeki zehirli dumanın yanı sıra uçağın acil çıkış sistemlerindeki donanımsal yetersizlikler nedeniyle büyük ölçüde aksamıştır. Kabin amiri, uçağın sağ ön kapısını (R1) açmaya çalıştığında tahliye kaydırağının kutu kapağı kapı çerçevesine sıkışmış ve kapının dışarı doğru açılmasını engellemiştir. Bu mekanik arıza, ön tahliye yolunun uçak durduktan tam 1 dakika 10 saniye sonrasına kadar kullanılamamasına neden olmuştur. Aynı zamanda, sağ kanat üstü acil çıkış kapısında (overwing exit), 10F numaralı koltuğun arkaya yatmasını engelleyen menteşe kilit mekanizmasının (hinge baulk) yolcuların uyguladığı baskı sonucu kırılması tahliye yolunu daraltarak ciddi bir darboğaz yaratmıştır. Bu yapısal engeller ve yaşanan gecikmeler yolcuların zehirli gazları soluma süresini artırmış; hayatını kaybeden 55 kişinin tamamına yakını doğrudan yanarak değil, toksik gazların yol açtığı hızlı bilinç kaybı ve fiziksel yetersizlik (incapacitation) sebebiyle yaşamını yitirmiştir.

Havalimanı Kurtarma ve Yangınla Mücadele (RFF) Ekiplerinin Operasyonu

Manchester Havalimanı itfaiye ekipleri (MIAFS), yangın alarmının ardından 25 saniye gibi oldukça kısa bir sürede olay yerine ulaşarak uçağın dış yüzeyindeki yangına hızla müdahale etmiştir. İtfaiye araçları, uçağın arka kısmındaki alevleri baskılayarak kabin dışı yangının gövdeyi tamamen sarmasını önlemiştir. Ancak itfaiye ekiplerinin uçağın içine nüfuz eden yangınla mücadele etme ve içerideki sıcaklığı düşürme konusundaki donanımları yetersiz kalmıştır. Ayrıca yangın söndürme operasyonları sırasında itfaiye ekiplerinin telsiz iletişimi sorunları yaşaması ve takviye su kaynaklarına ulaşımda organizasyonel gecikmeler (RVP yönlendirme hataları) meydana gelmesi, kurtarma operasyonunun etkinliğini kısıtlayan faktörler olmuştur.

Sivil Havacılık Düzenlemelerine Etkileri ve Uygulanan Güvenlik Reformları

Bu kaza, havacılık endüstrisinde kabin güvenliği ve yangına dayanıklılık konularında tarihi düzenlemelerin yapılmasını sağlamıştır. Kaza raporunun yayımlanmasının ardından Federal Havacılık İdaresi (FAA) ve sivil havacılık otoriteleri; uçaklardaki yakıt tankı erişim kapaklarının motor veya lastik parçalarının çarpmasına karşı yüksek darbe direncine sahip olacak şekilde tasarlanmasını zorunlu hale getirmiştir. Ayrıca; kabin içi donanımların ve koltukların ateşe dayanıklı (fire-blocking) malzemelerle kaplanması, zemin seviyesinde acil durum aydınlatmalarının (escape-path lighting) zorunlu tutulması, tahliye yollarındaki koridor genişliklerinin artırılması ve uçak acil çıkış kapılarının operasyonel testlerinin gerçekçi zorluklar dikkate alınarak yapılması gibi köklü standartlar hayata geçirilmiştir. Motor bakım yönergelerinde ise onarım prosedürleri sırasında metal yorulmasını engelleyecek test ve kalite kontrol süreçlerinin eksiksiz uygulanmasına yönelik kurallar netleştirilmiştir.