Streptococcus pneumoniae (pnömokok) Gram-pozitif, oval-lanset biçimli diplokoktur; fakültatif anaerobdur, α-hemolitik koloni oluşturur ve yalnızca insanda patojeniktir. Hücre duvarı teikoik asitlerine^【1】  kovalent bağlı fosforilkolinile^【2】  yüzeyde >100 kapsül serotipi tanımlanmıştır; kapsül hem immün kaçışın anahtarı hem de mevcut aşıların hedefidir.

Serotip Çeşitliliği ve Kapsül Biyolojisi

Glikokapsül^【3】  yapısal çeşitliliği, pnömokoku 100’den fazla serotipe ayırır; bazı serotipler (1, 7F) yüksek invazyon potansiyeli taşırken 19F, 23F gibi tipler nazofarenkste uzun süreli taşıyıcılığa yatkındır. Serotip 3 ve 11A yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Serotip değişimi (capsular-switch) rekombinasyonla gerçekleşerek aşı baskısından kaçışı kolaylaştırır.

Küresel Yük ve Epidemiyoloji

2019 verilerine göre pnömokok, 5 yaş altındaki çocuk ölümlerinin en büyük bakteriyel etkenidir. 2016 yılında pnömokok enfeksiyonlarına bağlı olarak dünya genelinde toplam 1,18 milyon ölüm gerçekleşmiştir. Pnömokokal enfeksiyonların insidansı özellikle kış ve ilkbahar aylarında artış göstermektedir. Taşıyıcılık oranı çocuklarda %40–50, erişkinlerde ise %20–30 düzeyindedir. Latin Amerika’da invazif pnömokokal hastalıklardan izole edilen suşların %22’si penisiline dirençlidir. Bu oran 0–5 yaş grubunda %32’ye kadar çıkmaktadır.

Taşıyıcılık ve Bulaş

Pnömokok nazofarenksi asemptomatik kolonize eder; kolonizasyon süresi çocukta 2 hafta-4 aydır. Damlacık yoluyla yayılır; kalabalık ortam, çocuk bakım evleri ve kış mevsimi taşıyıcılığı artırır. Kolonizasyon, invaziv hastalığın ön koşuludur.

Pato­genez: Kolonizasyondan İnvazyona

Tutunma ve Persistans 

Kapsül faz-varyasyonu (opak-şeffaf koloni) bakterinin “adezif” ve “fagositoz dirençli” fenotipler arasında geçişini sağlar. Şeffaf fenotipte fosforilkolin (ChoP) ve CbpA artışı nazofarengeal adezyonu güçlendirir.

Yüzey Proteinleri ve Enzimler

• Choline-binding protein A: nazofarenks ve akciğer tutunması.
• Pneumolizin: kolesterole bağlanıp gözenek oluşturarak epitel ve endotel hasarı; nötrofil lizisi.
• IgA1 proteazı: mukozal IgA’yı parçalayıp adezyonu kolaylaştırır.

^{Pnömokok (S.pneumonia) Kapsül Yapısı (Pixnio)}

Konak Bağışıklığından Kaçış

Kapsül kompleman depozisyonunu engeller; CbpA insan faktör H bağlayarak alternatif yolu baskılar. Siailik asit (Neu5Ac) sinyallerine duyarlılık insan konak adaptasyonunu destekler.

İnvazyon Yolları

Solunum yolu: Nazofarenksten alt solunum yoluna mikroaspirasyon → pnömoni.

Hematolojik yayılım: Alveoler bariyeri aşan bakteriler bakteremi, sepsis ve menenjite yol açar. Kan-beyin bariyeri geçişi, pülilizasyon, hücreye girişi ve inflamatuvar kaskatlarla gerçekleşir.

Özel Durum: Pnömokokkal Menenjit

Kan-beyin bariyerini geçişte kapsül, pili, pneumolizin ve hücre duvar komponentleri endotelyal reseptörlerle etkileşir; inflamasyon sonucu BBB bütünlüğü bozulur. Mortalitenin yüksekliği yanında hayatta kalanlarda sağırlık, bilişsel bozukluk ve epilepsi sık görülür.

Streptococcus pneumoniae ve Hastalık Yükü

Streptococcus pneumoniae, geniş bir serotip çeşitliliğine sahip olup, konak organizmayla karmaşık bir etkileşim içerisindedir. Artan antibiyotik direnci nedeniyle, çocuklardan yaşlılara kadar geniş bir yaş grubunda ciddi hastalıklara yol açmaktadır. Kolonizasyonun kontrol altına alınması ve kapsül çeşitliliğine karşı etkili bağışıklığın sağlanması, küresel düzeyde morbidite ve mortalitenin azaltılmasında temel hedefler arasında yer almaktadır.

Antimikrobiyal Direnç Manzarası

Pnömokok, β-laktamlar başta olmak üzere çoklu antibiyotik sınıflarına karşı hızla direnç geliştirmiştir. Penisilin direnci, penisin bağlayıcı proteinlerde (PBP) kümülatif mutasyonlar ve viridans streptokoklardan alınan mozaik gen bölgeleriyle ortaya çıkar; yüksek dereceli direnç ilk kez 1960’larda Güney Afrika ve Avustralya’da bildirildi ve klonal yayılımla küresel boyuta ulaştı.

ABD’de invazif izolatlarda penisiline “duyarsızlık” 1979–1987 döneminde %5’ten 1997’de %43,8’e yükselmiştir . Latin Amerika-Karayip bölgesinde 2000–2022 dönemini kapsayan 49 660 invazif örneğin meta-analizi, genel penisilin direncini %21,7; 0–5 yaş grubunda %32,1 olarak saptamıştır . Aynı veri setinde seftriakson/cefotaksim direnci %4,7’dir ve en sık serotip 19A ile ilişkilidir.

Direncin serotip^【4】  bağıntısı belirgindir: 6A/6B, 9V, 14, 19F, 19A ve 23F, küresel olarak penisilin-makrolid direnç yükünün >%80’ini taşır; buna karşılık 1, 3, 4, 5 ve 7 genellikle duyarlı kalır . Macrolid, klindamisin ve azalide direnci çoğu zaman erm(B) veya mef(A/E) aracılıdır; çift mekanizmalı 19A (CC320) klonunun yükselişi 7-valan PCV sonrası gözlenmiş, PCV13 devreye girince düşüşe geçmiştir.

Tedavi ve Klinik Kılavuzlar

Toplum kökenli pnömoni (CAP) tedavisi çoğu kez ampirik yürütülür; lokal direnç oranları ve hasta risk profili seçimde kritiktir . Penisilin MIC ≤2 µg/mL vakalarda yüksek doz intravenöz penisilin veya ampisilin etkilidir; daha yüksek MIC’lerde geniş spektrumlu 3. kuşak sefalosporinler tercih edilir. Cefotaksim/ceftriakson direnci artmakla birlikte çoğu bölgede <10 %’dur.

Makrolidlerin yaygın direnci, ciddi enfeksiyonlarda monoterapiyi güvensiz kılar . Florokinolonlar (levo-, moksifloksasin) penisilin-makrolid dirençli suşlarda alternatif olsa da direnç gelişimi endişesi vardır. Vancomycin ve linezolid, yüksek dereceli direnç veya menenjit tedavisinde rezerv ajanlardır. Karbapenemler (meropenem) hem penisilin duyarlı hem dirençli suşlara karşı etkili olup menenjitte onaylıdır.

Menenjit kılavuzu yüksek doz üçüncü kuşak sefalosporin ± vancomycin önerir; deksametazon adjuvanı inflamasyonu azaltır.

Aşılar: Etki, Sınırlılıklar, Yeni Nesil

Pneumokokal polisakkarit (PPV23) ve konjuge aşılar (PCV10/13/15/20) hastalık yükünü dramatik biçimde düşürmüştür. Konjugasyon, T-hücre bağımlı bellek yanıtı oluşturur ve nazofarenks taşıyıcılığını azaltarak sürü koruması sağlar.

• PCV13: 13 serotip; çocuk programları sayesinde yetişkin hastalıklarında da %85’e varan azalma.
• PCV15 & PCV20: Ek serotipler (22F, 33F, 8, 10A vb.) ile erişkinlerde geniş kapsam hedeflenir.
• PCV21/23/24 (geliştirme): 20+ serotip, bazıları ek protein antijenleri içerir; 65 yaş üstü IPD’nin %74–94’ünü kapsayabilir.

Aşı baskısı altında serotip ikamesi belirginleşmiştir: Birleşik Krallık’ta PCV13 sonrası 8, 12F, 22F yükselmiş; Fransa-İtalya’da 24F öne çıkmıştır. PCV13 uygulanan çocuklarda non-vaksin serotip IPD’si erişkinlerde %33 artmıştır.

Protein-temelli evrensel aşılar (pneumolizin, PspA/C, histidin triad D) serotip bağımsız koruma vadediyor ancak ilk klinik deneme ek fayda göstermedi.

Gözetim, Serotip Değişimi ve Direnç Trendleri

Latin Amerika SIREVA ağı, PCV uygulaması sonrası serotip  14’ün azalırken 19A’nın dirençli klonlarla yükseldiğini bildirmiştir. 0–5 yaş grubunda penisilin direnci halen %30’ların üzerindedir. 2022’de küresel WGS çalışması, çok ilâç dirençli 19A CC320 soyunun uluslararası yayılımını ve PCV13 sonrası ikameyi göstermiştir.

WHO’nun GLASS ve bölgesel ağları (SIREVA, ECDC) serotip-AMR verisini standart hale getirerek yeni aşı formülasyonlarını yönlendirmektedir .

Pnömokok ve Güncel Mücadele Yöntemleri

Pnömokok, serotip değişkenliği ve antimikrobiyal direnç nedeniyle sağlık tehdidi oluşturmaktadır (World Health Organization, 2023).^【5】  Geniş valanslı veya serotip-bağımsız aşılar; protein bazlı, tam hücre ve mRNA platformları kullanılarak geliştirilmekte ve daha geniş koruma sağlamayı hedeflemektedir. Özellikle nazal taşıyıcılığı azaltan aşılar, erişkinlerde sürü bağışıklığını artırarak toplumsal koruma sağlamaktadır.

Hızlı antimikrobiyal direnç tanı sistemleri, genotipik ve fenotipik yöntemlerle klinik karar süreçlerini hızlandırmaktadır. Solithromycin ve siderofor sefalosporinler gibi yeni nesil antibiyotikler, dirençli pnömokok suşlarına karşı etkili çözümler sunmaktadır. Tam genom dizileme ve yapay zekâ destekli gözetim sistemleri, pnömokok serotipleri ve direnç profillerini izleyerek aşı etkinliğinin değerlendirilmesine katkı sağlamaktadır. Geniş kapsamlı aşı uygulamaları, uygun antibiyotik kullanımı ve küresel genomik gözetim, pnömokok enfeksiyonlarının kontrolünde temel yöntemler olarak kabul edilmektedir.