Kaçınılmaz Düşük (Abortus insipiens)

Kaçınılmaz Düşük (Abortus insipiens), gebeliğin yirminci haftasından önce gerçekleşen ve gebelik ürününün rahim içinde tutulmasının artık mümkün olmadığı klinik bir tablodur.

Bu durum, düşük tehdidi belirtileri olan kanama ve ağrıya rahim ağzı açıklığının (servikal dilatasyon) eklenmesiyle karakterizedir. Gebeliğin devamı bu aşamada mümkün değildir ve süreç, gebelik materyalinin doğal yollardan atılmasına doğru ilerler. Genellikle su kesesinin açılmasının (membran rüptürü) eşlik ettiği bu tablo, spontan abortusların klinik bir evresi olarak kabul edilir.

^{Normal Gebelik ve Kaçınılmaz Düşük Belitrileri}

^{(Yapay Zeka ile Oluşturulmuştur)}

Kaçınılmaz düşük ve diğer düşük türlerinin tanısal değerlendirmesi, tarihsel süreçte gebelik ürününden salgılanan biyokimyasal maddelerin keşfiyle gelişim göstermiştir. Yirminci yüzyılın başlarında döllenmiş yumurtanın (fertilize ovum) belirli maddeler salgıladığı fikri ortaya atılmış; 1927-1928 yıllarında Ascheim ve Zondek tarafından yapılan çalışmalarla gebelik testlerinin temeli olan human koryonik gonadotropin (hCG) tespiti başarılmıştır.

İlerleyen yıllarda plasental fonksiyonları yansıtan diğer proteinler tanımlanmıştır. 1936’da Ehrhardt plasentada laktojenik aktivite saptamış, 1961’de Ito ve Higashi hPL’yi izole etmiştir.

Gebeliğe özgü bir diğer protein olan SP1 ise 1970 yılında Tatarinov ve Masyukevich tarafından bulunmuş, 1971’de Bohn tarafından izole edilmiştir. Bu belirteçlerin keşfi, düşük tehdidi ile başlayan ve kaçınılmaz düşüğe evrilebilen süreçlerin biyokimyasal takibinde önemli bir yer edinmiştir.^【1】

Genel popülasyonda gebeliklerin yaklaşık %10-15’i spontan düşük ile sonuçlanmaktadır. Hastane verilerine dayanan çalışmalarda kaçınılmaz düşük oranlarının, düşük vakaları içinde önemli bir yer tuttuğu görülmektedir. Yapılan bir çalışmada, düşük vakalarının %38,5’inin kaçınılmaz düşük tanısı aldığı bildirilmiştir. ^【2】

Başka bir merkezdeki verilerde ise düşük tehdidi veya kaçınılmaz düşük tanısı alan vakaların, tüm düşük başvurularının %76,8’ini oluşturduğu gözlemlenmiştir. Anne yaşı, düşük riskini artıran belirgin bir faktördür; 20-30 yaş arası kadınlarda erken düşük oranı %9-17 iken, 45 yaşında bu oran %75-80’e kadar yükselebilmektedir.^【3】

Kaçınılmaz düşük tablosuna gidişin en yaygın nedeni kromozomal anomalilerdir. Spontan düşüklerin %55’inin temelinde kromozomal bozukluklar yatmaktadır. Bunun dışında hormonal, metabolik, infeksiyöz, plasental, kimyasal ve anatomik faktörler de etiyolojide rol oynar.

Hormonal nedenler arasında progesteron yetersizliği (luteal faz defekti) öne çıkmaktadır. Araştırmalarda, ileri anne yaşının risk oluşturabileceği ancak doğum sayısı (parite) ve önceki düşük öyküsü ile doğrudan ilişkili kesin bir profil çizilemediği rapor edilmiştir.

Süreçteki temel patofizyolojik mekanizma, uterusun gebelik ürününü atmaya yönelik kasılmaları ve serviksin bu kasılmalar veya yapısal değişiklikler sonucu açılmasıdır. Düşük tehdidinde serviks kapalıyken, süreç ilerlediğinde servikal kanalda dilatasyon meydana gelir ve kaçınılmaz düşük tablosu gelişir. Plasental ayrılma veya düşük eylemi sırasında rahim içi zar hücrelerinin (desidual hücreler) mekanik yıkımı, maternal serumda CA-125 seviyelerinin yükselmesine yol açabilir. Bu durum desidua ve amniyotik membranın harabiyetini göstermektedir.^【4】

Kaçınılmaz düşük tanısı alan hastalarda vajinal kanama ve ağrı semptomları, düşük tehdidine göre çok daha şiddetli ve belirgindir. Ağrı genellikle kramp tarzında olup alt karın veya bel bölgesinde hissedilir.

Fizik muayenede en ayırt edici bulgu rahim ağzının (servikal os) açık olmasıdır. Ayrıca olguların çoğunda suların gelmesi (membran rüptürü) de klinik tabloya eşlik eder. Bu aşamada gebelik ürününün bir kısmı servikal kanalda izlenebilir veya elle hissedilebilir.

Tanı, klinik muayene ve ultrasonografik değerlendirme ile konulur. Pelvik muayenede serviksin açık olması ve gebelik materyalinin servikal kanalda görülmesi tanıyı kesinleştirir. Ultrasonografide gebelik kesesinin bütünlüğünün bozulduğu, servikal kanala doğru yer değiştirdiği veya kalp atışının olmadığı tespit edilebilir.

Biyokimyasal açıdan hCG, hPL ve SP1 gibi plasental proteinlerin seri ölçümlerinde beklenen artışın olmaması veya seviyelerin düşmesi gebelik kaybının güçlü bir göstergesidir. Özellikle SP1 seviyesinin normalin %10’u veya altında olması, gebeliğin düşükle sonuçlanacağını kesin olarak gösterir. Ayrıca desidual yıkımı belirten CA-125 seviyeleri de tanıyı destekleyici bir parametre olarak kullanılabilir.^【5】

Gebeliğin devamı mümkün olmadığından, tedavi yaklaşımı uterusun güvenli bir şekilde boşaltılmasını sağlamaktır. Tıbbi veya cerrahi müdahale uygulanabilir.

En yaygın yöntem, servikal dilatasyon sonrası aspirasyon küretaj veya keskin küretaj ile uterusun boşaltılmasıdır. İşlem öncesinde serviksin olgunlaştırılması ve dilatasyonun kolaylaştırılması amacıyla mizoprostol gibi prostaglandin analogları kullanılabilir. Çalışmalar, vajinal yoldan uygulanan mizoprostolün servikal olgunlaşmayı etkili bir şekilde sağladığını, operasyon sırasındaki kan kaybını azalttığını ve işlem kolaylığı sunduğunu göstermiştir.

Kaçınılmaz düşük tanısı gebeliğin kaybı anlamına gelir ve prognoz negatiftir. Düşük tehdidi evresinde yapılan biyokimyasal testlerde hPL ve SP1 seviyelerinin düşük saptanması, sürecin kaçınılmaz düşüğe evrileceğinin yüksek doğrulukla öngörülmesini sağlar. Bu vakalarda gebelik kaybı kesindir; müdahale edilmediği takdirde tam olmayan (inkomplet) düşük veya enfeksiyon gibi tablolara ilerleyebilir.

Süreç ve tedavi sırasında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. En sık karşılaşılan durumlar kanama ve enfeksiyondur. Uterusun yeterince kasılamaması şiddetli kanamalara neden olabilir. Cerrahi boşaltma sırasında serviks yaralanması veya uterus delinmesi (perforasyon) riski mevcuttur.

Müdahale edilmeyen veya steril olmayan koşullarda gerçekleşen vakalarda enfeksiyon riski artarak; pelvik ağrı, ateş ve kötü kokulu akıntı ile seyreden "abortus infeksiyozus" tablosuna yol açabilir. Ayrıca subkoryonik hematom varlığı da gebelik kaybı riskini artıran ve süreci zorlaştıran bir faktördür. ^【6】

Uyarı: Bu maddede yer alan içerik, yalnızca genel ansiklopedik bilgi amacı taşımaktadır. Buradaki bilgiler tanı koyma, tedavi etme ya da yönlendirme amacıyla kullanılmamalıdır. Sağlıkla ilgili konularda karar vermeden önce mutlaka bir hekime veya uzman sağlık personeline danışmanız gerekmektedir. Bu bilgilerin tanı veya tedavi amacıyla kullanılması sonucunda doğabilecek durumlardan madde yazarı ve KÜRE Ansiklopedi herhangi bir sorumluluk kabul etmez.