Uterus Atonisi (Atonia uteri)

Uterus atonisi (Atonia uteri), plasentanın ayrılmasından sonra uterus kas liflerinin kasılma ve geri çekilme yeteneğini kaybetmesi sonucu gelişen bir tonus bozukluğudur. Fizyolojik süreçte, plasenta ayrıldıktan sonra uterus kaslarının kasılarak spiral arterleri sıkıştırması kanamayı durdurur; ancak bu mekanizmanın işlevsiz kalması durumunda myometrium gevşek bir hal alır ve kanama kontrol edilemez. Postpartum kanama (PPK), vajinal doğumlardan sonra 500 ml, sezaryen doğumlardan sonra ise 1000 ml üzerindeki kan kaybı olarak tanımlanmaktadır. Dünya genelinde anne ölümlerinin dörtte birinden sorumlu olan postpartum kanamaların en sık görülen nedeni uterus atonisidir. Literatürde postpartum kanama nedenleri Tonus, Travma, Doku ve Trombin olarak bilinen "4T" kuralı ile sınıflandırılmakta olup, uterus atonisi bu sınıflandırmada tonus kaybı başlığı altında yer alır ve tüm postpartum kanama vakalarının %75 ile %90’ından tek başına sorumludur.^【1】

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Uterus atonisinin gelişmesine zemin hazırlayan risk faktörleri; uterus kasının aşırı gerilmesi, kas yorgunluğu veya kasılma yeteneğinin bozulması ile ilişkilidir. Uterusun aşırı gerilmesine neden olan çoğul gebelikler, polihidramnios, fetal makrozomi ve yüksek parite atoni riskini artırmaktadır. Ayrıca hızlı gerçekleşen presipite doğumlar veya uzamış doğum eylemleri uterus kaslarında yorgunluğa yol açarak atoniye neden olabilir. Doğumun indüksiyonla gerçekleştirilmesi, koryoamniyonit gibi enfeksiyonlar, myomlar ve önceki doğumlarda atoni öyküsü bulunması diğer risk faktörleri arasındadır. Bunların yanı sıra, genel anestezi sırasında kullanılan halotan gibi halojenli bileşikler uterusu gevşeterek atoniye zemin hazırlayabilir.

Klinik Belirtiler ve Tanı

Uterus atonisinin karakteristik klinik bulgusu, uterusun palpasyonda yumuşak, gevşek ve hamurumsu kıvamda hissedilmesidir. Kanama genellikle vajinal yolla dışarı atılsa da, bazen uterus kavitesi içinde birikerek uterusun beklenenden büyük görünmesine ve fundusun yükselmesine neden olabilir. Gebelikteki fizyolojik hipervolemi nedeniyle annede taşikardi, hipotansiyon ve idrar çıkışında azalma gibi hipovolemik şok belirtileri ancak 1000 ml ve üzeri kan kaybından sonra ortaya çıkabilir. Tanı sürecinde, sert ve iyi kontrakte olmuş bir uterusa rağmen kanamanın devam etmesi durumunda atoni dışlanarak genital traktus travmaları araştırılmalıdır. Nabız ve sistolik kan basıncı oranı üzerinden hesaplanan şok indeksi takibi, kanama şiddetinin ve transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde kullanılan bir parametredir.

Önleme Stratejileri ve Aktif Yönetim

Uterus atonisinin önlenmesinde en etkili yaklaşım, doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimidir. Uluslararası rehberler ve Dünya Sağlık Örgütü, aktif yönetim kapsamında üç temel bileşen önermektedir:^【2】

• Uterotonik Uygulama: Bebeğin doğumundan hemen sonra oksitosin uygulanması, atoni riskini azaltır.
• Kontrollü Kord Traksiyonu: Uterin kontraksiyon sırasında bir elle fundusa ters yönde bası uygulanırken diğer elle kordonun nazikçe çekilmesi plasentanın çıkışını kolaylaştırır.
• Uterus Masajı: Plasenta doğduktan sonra uterusun sertleştiğinden emin olunana kadar fundal masaj yapılması önerilmektedir. Ayrıca doğumdan hemen sonra ten tene temasın sağlanması ve emzirmenin başlatılması endojen oksitosin salınımını uyararak uterusun toparlanmasına katkı sağlar.

Tıbbi ve Farmakolojik Tedavi

Atoni geliştiğinde tedavi basamaklı bir şekilde ilerler ve ilk seçenek medikal tedavidir.

• Oksitosin: Atoninin önlenmesi ve tedavisinde ilk tercih edilen ajandır. İntravenöz veya intramüsküler yolla uygulanabilir.
• Ergot Alkaloidleri: Oksitosine yanıt alınamayan durumlarda metilergonovin gibi ergot türevleri kullanılır; ancak hipertansif hastalarda kontrendikedir.
• Prostaglandinler: Rektal, sublingual veya oral yolla uygulanabilen misoprostol, özellikle oksitosinin bulunmadığı durumlarda veya ek tedavi olarak etkilidir.
• Diğer Ajanlar: Karbetosin gibi uzun etkili oksitosin agonistleri ve kanamayı azaltmak için antifibrinolitik bir ajan olan traneksamik asit kullanımı protokollerde yer almaktadır. Ciddi kanamalarda fibrinojen düzeyinin 2 g/L altına düşmesi durumunda fibrinojen konsantresi replasmanı uygulanır.^【3】

Konservatif ve Mekanik Müdahaleler

Medikal tedaviye rağmen kanamanın durmadığı durumlarda mekanik yöntemler devreye girer.

• Uterin Masaj ve Kompresyon: Bir el vajinada yumruk yapılmış, diğer el abdomende fundusu kavrayarak sıkıştırma şeklinde uygulanan bimanuel uterin kompresyon ilk mekanik yöntemdir.
• Balon Tamponad: Uterus kavitesi içine yerleştirilen ve steril sıvı ile şişirilen Bakri balonu gibi balonlar, hidrostatik basınç uygulayarak kanamayı durdurmayı amaçlar.
• Non-Pnömatik Anti-Şok Giysisi (NASG): Hastanın alt ekstremitelerine ve abdomenine basınç uygulayarak kanın hayati organlara yönlendirilmesini sağlar ve stabilizasyona yardımcı olur.

Cerrahi ve Girişimsel Radyolojik Yöntemler

Konservatif yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda cerrahi müdahale uygulanır.

• Kompresyon Sütürleri: Uterusu korumak ve histerektomiden kaçınmak için B-Lynch, Hayman sütürleri ve Acar tekniği gibi yöntemler uygulanır. Acar tekniğinin kan kaybını azaltmada ve hastanede kalış süresini kısaltmada etkili olduğu bildirilmiştir.^【4】
• Damar Ligasyonları: Bilateral hipogastrik arter veya uterin arter ligasyonu uygulanarak uterusa giden kan akımı azaltılmaya çalışılır.
• Uterin Arter Embolizasyonu: Girişimsel radyoloji ünitesi bulunan merkezlerde, cerrahiye alternatif olarak anjiyografik yöntemle kanayan damarın tıkanması sağlanabilir.
• Histerektomi: Diğer tüm yöntemlerin başarısız olduğu ve anne hayatının risk altında olduğu durumlarda son çare olarak uterusun cerrahi olarak çıkarılması uygulanır.

Bakım ve İzlem

Uterus atonisi vakalarında hemşire ve ebelerin rolü, risk faktörlerinin erken tanınmasından acil müdahale yönetimine kadar kritiktir. Bakım süreci; vital bulguların 15 dakikada bir takibini, uterus fundusunun sertliğinin ve seviyesinin kontrolünü, kanama miktarının değerlendirilmesini ve mesanenin boş tutulmasını içerir. İnsan Bakım Modeli gibi yaklaşımlar çerçevesinde hastanın yaşadığı anksiyetenin giderilmesi için psikolojik destek sağlanmalı ve güven verici bir iletişim kurulmalıdır. Ayrıca sıvı resüsitasyonu ile kan ürünlerinin hazırlığı ve uygulanması sürecinde multidisipliner ekiple koordinasyon sağlanmalıdır.^【5】

Uyarı: Bu maddede yer alan içerik, yalnızca genel ansiklopedik bilgi amacı taşımaktadır. Buradaki bilgiler tanı koyma, tedavi etme ya da yönlendirme amacıyla kullanılmamalıdır. Sağlıkla ilgili konularda karar vermeden önce mutlaka bir hekime veya uzman sağlık personeline danışmanız gerekmektedir. Bu bilgilerin tanı veya tedavi amacıyla kullanılması sonucunda doğabilecek durumlardan madde yazarı ve KÜRE Ansiklopedi herhangi bir sorumluluk kabul etmez.