Servikal Yetmezlik (Insufficientia cervicis)

Servikal yetmezlik (Insufficientia cervicis), gebeliğin ikinci trimesterinde veya erken üçüncü trimesterde, uterus kontraksiyonları olmaksızın serviksin ağrısız bir şekilde açılması ve silinmesi ile karakterize bir obstetrik patolojidir. Bu klinik durum, serviksin gebelik ürününü uterus içinde tutamaması sonucunda membranların vajinaya sarkmasına, yırtılmasına ve henüz yaşayabilecek olgunluğa erişmemiş fetüsün atılmasına neden olmaktadır. İkinci trimester gebelik kayıplarının %16-20’sinden bu patoloji sorumlu tutulmaktadır.^【1】

Servikal yetmezlik kavramı tıp literatüründe köklü bir geçmişe sahiptir. İlk olarak 1658 yılında Riverius tarafından ortaya atılmış; yaklaşık 200 yıl sonra Gream tarafından dismenore veya sterilite nedeniyle yapılan servikal dilatasyonun bu duruma yol açabileceği ifade edilmiştir.^【2】 Cerrahi tedavilere yönelik ilk adımlar, 1902'de Herman'ın Emmet yırtıklarında trakelorafi uygulamasıyla atılmıştır. Modern anlamda servikal yetmezliğin isthmik tamiri ile ilgili ilk rapor 1948 yılında Palmer ve Lacomme tarafından yayımlanmış; 1950'de Lash, gebelik öncesi cerrahi tedaviyi önermiştir. Gebelik sırasında uygulanan ve günümüzde geçerliliğini koruyan vajinal serklaj teknikleri 1955’te Shirodkar ve 1957’de McDonald tarafından, abdominal yoldan serklaj uygulaması ise 1965 yılında Benson ve Durfee tarafından tanımlanmıştır.^【3】

Hastalığın insidansı, tanı kriterlerindeki karmaşıklıklar nedeniyle kesin olarak bilinmemekle birlikte; tüm gebeliklerin %0.1 ile %1’i arasında, doğum başına ise 1/200 ile 1/2000 oranlarında görüldüğü bildirilmektedir. Tekrarlayan ikinci trimester gebelik kaybı yaşayan kadınların yaklaşık %8’inde bu durum izlenmektedir. ABD verilerine göre preterm doğumların yaklaşık %10’undan servikal yetmezlik sorumludur (ACOG Verileri).^【4】

Serviksin anatomik yapısı, uterus korpusundan farklı olarak düz kastan ziyade bağ dokusundan zengindir. Bu yapıdaki bozulmalar yetmezliğe zemin hazırlar.

• Biyolojik ve Yapısal Faktörler: Servikal bağ dokudaki hiyalüronik asit içeriğindeki su miktarının miad gebelikten önce artması, proksimal serviksin bağ dokusunun göreceli olarak az olması veya elastin ve kollajen bileşenlerindeki değişiklikler yetmezliğe neden olabilir.
• Travmatik Nedenler: En sık görülen nedenler arasındadır. Zor doğumlar, forseps uygulamaları, gebelik sonlandırması sırasında serviksin aşırı ve hızlı dilatasyonu servikal travmaya yol açarak yetmezlik riskini artırır.
• Cerrahi Girişimler: Servikal intraepitelyal neoplazilerin tedavisi için uygulanan konizasyon ve LEEP gibi eksizyonel işlemler servikal anatomik ve fonksiyonel kayba yol açabilir. Özellikle nullipar kadınlarda konizasyon sonrası preterm doğum riskinin arttığı bildirilmiştir.^【5】
• Konjenital Faktörler: Uterin anomaliler, in utero Dietilstilbestrol maruziyeti ve konjenital serviks kısalığı risk faktörleri arasındadır.
• Diğer Faktörler: Çoğul gebelikler ve servikal myomlar diğer etkenlerdir.

Servikal yetmezliğin temelinde servikal olgunlaşma sürecinin erken başlaması yatmaktadır. Normal gebelikte serviks, yüksek kollajen içeriği sayesinde sertliğini koruyarak gebelik ürününü uterus içinde tutar (sfinkter mekanizması). Yetmezlik durumunda ise, proinflamatuar sitokinlerin aktivasyonu olmaksızın veya uterus kontraksiyonları başlamadan, servikal ekstrasellüler matrikste değişiklikler meydana gelir. Kollajen liflerinin organizasyonu bozulur, su içeriği artar ve serviks biyomekanik direncini kaybederek intrauterin basınca dayanamaz hale gelir. Bu süreç servikal kısalma ve dilatasyonla sonuçlanır.

Servikal yetmezlik genellikle "sessiz" seyreder. Ancak dikkatli bir sorgulamada hastalar şu belirtileri ifade edebilir:

• Pelvik bölgede dolgunluk veya basınç hissi.
• Sırtta ve belde hafif kramp tarzı ağrılar.
• Vajinal akıntıda artış veya karakter değişikliği (mukoid, sulu veya hafif kanlı lekelenme).
• İdrar yapma alışkanlığında değişiklikler (mesane basısı nedeniyle). Bu semptomlar genellikle non-spesifik olduğu için tanı sıklıkla gecikebilir.

Servikal yetmezlik tanısı için kesin kabul edilmiş tek bir laboratuvar testi bulunmamaktadır. Tanı genellikle şu yöntemlerin kombinasyonu ile konulur:

1. Obstetrik Öykü: En önemli tanı aracıdır. Tipik öykü; gebeliğin ikinci veya erken üçüncü trimesterinde tekrarlayan, ağrısız servikal dilatasyonu takiben gelişen gebelik kayıpları veya spontan erken doğumlardır.
2. Ultrasonografi: Tanıda ve takipte altın standarttır. Transabdominal ölçümler mesane doluluğundan etkilenebileceği için transvajinal yol tercih edilir. Taramalar genellikle 16. ile 24. gebelik haftaları arasında seri ölçümlerle yapılır.
3. Kısa Serviks: Servikal uzunluğun 25 mm’nin altında olması risk göstergesidir. 15 mm ve altı ölçümler yüksek risk taşır.
4. Funneling: İnternal os’un huni şeklinde açılmasıdır. T, Y, V ve U şekillerinde sınıflandırılabilir; U şekli en yüksek risk ile ilişkilidir.
5. Fizik Muayene ve Diğer Testler:
6. 1. Hegar Bujisi Testi: Gebelik öncesi dönemde yapılan muayenede, 8 numaralı Hegar bujisinin servikal kanaldan dirençsiz geçmesi tanısal bir kriterdir.
   2. Histerosalpingografi: Servikal kanalın 10 mm'den geniş veya serviks boyunun 2.5 cm'den kısa olması tanısal kriterler arasındadır.

^{Hegar Bujisi}

^{(Yapay Zeka ile Oluşturulmuştur)}

Tedavi cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemler olarak ikiye ayrılır.

Cerrahi Olmayan Yöntemler

Yatak istirahati, aktivite kısıtlaması ve pesser kullanımı gibi yöntemlerin yanı sıra farmakolojik destekler uygulanır.

• Progesteron Tedavisi: Özellikle daha önce spontan preterm doğum öyküsü olan ve transvajinal ultrasonografide servikal uzunluğu 25 mm'nin altında (tekil gebeliklerde, genellikle 24. haftadan önce) ölçülen hastalarda vajinal progesteron kullanımı önerilmektedir.

Servikal Serklaj Temel ve etkinliği tanımlanmış tedavi cerrahi serklajdır.

• Profilaktik Serklaj: Servikal yetmezlik öyküsü olan gebelere, servikal değişiklikler başlamadan önce, genellikle 12-16. gebelik haftalarında uygulanır. Başarı oranı %85-90 civarındadır.^【6】
• Terapötik Serklaj: Rutin takiplerde servikal uzunluğun kısaldığının veya funneling oluştuğunun saptanması üzerine uygulanan serklajdır.
• Acil Serklaj: İlerlemiş servikal dilatasyon, silinme veya membranların vajinaya sarktığı durumlarda 24-28. gebelik haftasına kadar uygulanabilen işlemdir.Gebelik süresini ortalama 4-13 hafta uzatarak fetal yaşam şansını artırabilir.

Aşağıdaki durumlarda serklaj uygulanması sakıncalıdır:

• Aktif uterin kanama.
• Aktif preterm eylem (durdurulamayan kontraksiyonlar).
• Koryoamnionit (intraamniyotik enfeksiyon).
• Preterm Erken Membran Rüptürü (PPROM).
• Fetal ölüm veya yaşamla bağdaşmayan fetal anomali.

1. Vajinal Serklaj: En sık uygulanan yaklaşımdır.
2. 1. McDonald Tekniği: Serviks-vajina bileşkesine kese ağzı dikişi konulması işlemidir. Basit olması ve mesane diseksiyonu gerektirmemesi nedeniyle popülerdir. Genellikle absorbe olmayan sütür materyalleri kullanılır.
   2. Shirodkar Tekniği: Sütürün internal os hizasına daha yakın yerleştirilmesini ve üzerinin mukoza ile örtülmesini içerir. McDonald tekniğinin başarısız olduğu veya yapısal anormalliklerin bulunduğu durumlarda tercih edilir.
2. Transabdominal Serklaj: Vajinal serklajın başarısız olduğu, anatomik defektlerin veya derin travmatik yırtıkların bulunduğu durumlarda uygulanır. Laparotomi veya laparoskopi ile servikoistmik bölgeye dikiş atılır. Gebelik sonlandırması için sezaryen gerektirmesi bir dezavantajdır; ancak fetal sağ kalım oranları %85-95 arasındadır.^【7】

^{Servikal Serklajı}

^{(Yapay Zeka ile Oluşturulmuştur)}

Acil serklaj vakalarında membranların zarar görmemesi ve yukarı itilmesi için şu manevralar uygulanır:

• Trendelenburg Pozisyonu: Hastanın baş aşağı pozisyona getirilmesiyle yerçekimi etkisi kullanılır.
• Foley Balon Kullanımı: Şişirilmiş foley kateter balonu ile membranlar nazikçe yukarı itilir.
• Amniyosentez: İntraamniyotik basıncı azaltmak ve enfeksiyon varlığını ekarte etmek için sıvı boşaltılabilir.

Serklaj, preterm doğum oranlarını azaltmada etkilidir. Ancak acil uygulamalarda servikal açıklık arttıkça başarı şansı düşmektedir.^【8】Fetal sağ kalım oranları uygun vakalarda %85-95 arasındadır.^【9】

• Preterm eylem ve uterin kontraksiyonlar.
• Erken membran rüptürü.
• Koryoamnionit.
• Servikal yaralanmalar, laserasyon veya rüptür.
• Sütürün kayması, servikal stenoz ve fistül oluşumu.

İşlem sonrası genellikle yatak istirahati, hidrasyon, profilaktik antibiyotik ve tokolitik tedaviler uygulanır. Dikişler gebeliğin 37. haftasında veya doğum eylemi başladığında alınır.

Uyarı: Bu maddede yer alan içerik, yalnızca genel ansiklopedik bilgi amacı taşımaktadır. Buradaki bilgiler tanı koyma, tedavi etme ya da yönlendirme amacıyla kullanılmamalıdır. Sağlıkla ilgili konularda karar vermeden önce mutlaka bir hekime veya uzman sağlık personeline danışmanız gerekmektedir. Bu bilgilerin tanı veya tedavi amacıyla kullanılması sonucunda doğabilecek durumlardan madde yazarı ve KÜRE Ansiklopedi herhangi bir sorumluluk kabul etmez.