Diş Hekimliğinde Antibiyotik Profilaksisi

Diş hekimliğinde antibiyotik profilaksisi bilinen bir enfeksiyonu olmayan hastalarda mikrobiyal kolonizasyonu engellemek ve cerrahi işlemler sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyon riskini azaltmak amacıyla operasyon öncesinde koruyucu antibiyotik uygulanmasıdır. Bu tıbbi yaklaşımın en temel amacı diş tedavileri sırasında kan dolaşımına karışan bakterilerin kalp kapakçıklarına veya endokardiyal dokulara yerleşerek yüksek ölüm oranlarına sahip enfektif endokardit tablosuna yol açmasını engellemektir.^{【1】【2】【3】}

Enfektif Endokardit ve Bakteriyemi

Enfektif endokarditin fizyopatolojisinde kalpte yer alan anatomik bozukluklar nedeniyle oluşan yüksek hızlı ve türbülan kan akımının yarattığı endotel hasarı başrol oynamaktadır.^【4】 Zedelenen bu bölgede fibrin ve trombosit birikimi neticesinde bakteriyel olmayan trombotik vejetasyonlar meydana gelir.^【5】

Ağız florası mikroorganizmalar açısından oldukça zengindir ve basit günlük eylemler bile bu mikroorganizmaların kana karışmasına neden olabilmektedir.^【6】 Diş çekimi periodontal cerrahi diş fırçalama veya diş ipi kullanımı gibi eylemler sırasında kan dolaşımına geçen bakteriler bakteriyemi adı verilen durumu yaratır.^【7】 Dolaşıma katılan bu bakteriler kalpteki hasarlı bölgeye tutunarak çoğaldığında tablo hayati tehlike taşıyan enfekte vejetasyona dönüşür. Ağız hijyeni yetersiz olan ve diş eti iltihabı bulunan bireylerde kan dolaşımına geçen bakteri spektrumu ve miktarı sağlıklı bireylere kıyasla çok daha yüksektir.^【8】

Profilaksi Gerektiren Risk Grupları

Geçmiş yıllarda çok daha geniş bir hasta grubuna antibiyotik profilaksisi uygulanırken güncel kılavuzlar bu çerçeveyi önemli ölçüde daraltmıştır. Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği verilerine göre profilaksi gerektiren yüksek riskli tıbbi durumlar şunlardır:

• Protetik kalp kapağı veya kalp kapağı onarımında kullanılan protetik materyal varlığı.
• Geçmişte enfektif endokardit öyküsü bulunması.
• Palyatif şant ve kanalları içeren onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalıkları.
• Cerrahi veya kateter yoluyla yerleştirilen protetik materyalle tamamen onarılmış konjenital kalp defektlerinde cerrahi işlemin ardından geçen ilk altı aylık süre.
• Kardiyak kapak hastalığı gelişmiş kalp nakli hastaları.^【9】

Kalp pili bulunanlar koroner arter stenti takılanlar veya koroner arter bypass cerrahisi geçirenler profilaksi gerektiren yüksek risk grubunda yer almamaktadır.

Profilaksi Gerektiren ve Gerektirmeyen Diş Hekimliği İşlemleri

Koruyucu antibiyotik kullanımı yalnızca diş eti ile dişin periapikal bölgesini içeren müdahaleler ve ağız mukozasında kanama veya perforasyon yaratan işlemlerden önce önerilmektedir.

Enfekte olmayan sağlıklı dokulara yapılan rutin anestezi enjeksiyonları radyografi çekimleri ortodontik aparatların takılması veya ayarlanması süt dişlerinin doğal yollarla düşmesi ve travmaya bağlı basit dudak kanamaları klinik açıdan profilaksi gerektirmemektedir.

Uygulama Rejimleri ve Antibiyotik Seçimi

Antibiyotik uygulaması planlanan dental işlemden otuz ile altmış dakika önce tek doz halinde yapılmalıdır. İlaç seçimleri ve kullanım yolları hastanın tıbbi geçmişine göre şekillenir:

• Penisilin alerjisi bulunmayan erişkin hastalarda iki gram amoksisilin ağız yoluyla ilk tercih edilen antibiyotiktir.
• İlaçları ağız yoluyla alamayan hastalarda intravenöz veya intramüsküler yollarla iki gram ampisilin veya bir gram sefazolin uygulanabilmektedir.
• Penisilin alerjisi olan bireylerde ise ağız yoluyla altı yüz miligram klindamisin veya beş yüz miligram azitromisin veyahut klaritromisin tavsiye edilmektedir.^【10】
• Alerji öyküsünde anaflaksi veya anjiyoödem bulunmayan vakalarda birinci veya ikinci jenerasyon sefalosporinler de güvenle alternatif olarak kullanılabilmektedir.

Gömülü Diş Çekimlerinde Antibiyotik Kullanımı

Gömülü yirmi yaş dişlerinin çekiminde operasyon bölgesinin enfeksiyon kapmasını önlemek amacıyla sistemik antibiyotik kullanımı diş hekimleri arasında son derece yaygın ancak tıbbi kanıtlar açısından tartışmalı bir uygulamadır. Bilimsel literatür ameliyat sonrası gözlemlenen ağrı trismus ve şişliğin çoğunlukla enfeksiyöz olaylardan ziyade cerrahi işlemin yarattığı mekanik travmadan kaynaklandığını vurgulamaktadır.

Buna rağmen diş hekimleri klinik deneyimlerine dayanarak veya risk almaktan kaçınma eğilimleri neticesinde sıklıkla amoksisilin ve klavulanik asit kombinasyonunu reçete etmektedir. Penisilin alerjisi öyküsü bulunan hastalarda ise diş hekimleri alternatif olarak çoğunlukla klindamisin grubuna yönelmektedir.^【11】

Çocuk Diş Hekimliğinde Lokal Antibiyotik Kullanımı

Çocuk diş hekimliğinde pulpa ve periapikal dokuları enfekte olmuş süt dişlerinin erken çekimini önlemek adına lezyon sterilizasyonu ve doku onarımı tekniği adı verilen alternatif bir yöntem geliştirilmiştir. Bu tedavi protokolü kapsamında siprofloksasin metronidazol ve minosiklin antibiyotiklerinden oluşan üçlü bir pat hazırlanarak doğrudan kök kanallarına yerleştirilir.^【12】

Hazırlanan bu ilaç karışımı kök kanallarındaki bakterileri elimine ederek konağın doğal bağışıklık sistemi yardımıyla doku onarım ve rejenerasyon sürecini başlatır. Karışımda yer alan minosiklin etken maddesinin dişlerde belirgin bir renklenmeye yol açabilmesi nedeniyle formülasyonda zaman zaman sefaklor amoksisilin veya klindamisin gibi farklı antibiyotik alternatifleri de değerlendirilmektedir.

Akılcı İlaç Kullanımı ve Antimikrobiyal Direnç

Antimikrobiyallerin tıbbi bir zorunluluk olmadan gereksiz ve bilinçsiz kullanımı tüm dünyada antibiyotik direncinin artmasına zemin hazırlamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tedavi başarısızlıklarına morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan bu gelişmeyi küresel çapta büyük bir tehdit olarak tanımlamaktadır.^【13】

Bir hastaya profilaksi uygulanmasına karar verilirken elde edilecek potansiyel klinik faydanın antibiyotik kullanımına bağlı toksisite alerjik reaksiyonlar ve ilaca dirençli mikroorganizma gelişimi gibi tehlikelerden mutlak surette daha üstün olması şarttır. Son bilimsel veriler hastaların optimal seviyede ağız sağlığına sahip olmasının günlük yaşamda gelişen bakteriyemi sıklığını azalttığını net bir biçimde kanıtlamaktadır. Bu nedenle ideal bir ağız hijyeninin sürdürülmesi enfektif endokardit riskini düşürmede diş tedavileri öncesi uygulanan koruyucu antibiyotik rejimlerinden çok daha hayati ve sürekli bir rol oynamaktadır.