HIV (Human Immunodeficiency Virus - İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü), insan bağışıklık sistemini hedef alan bir retrovirüstür. CD4+ T lenfositleri başta olmak üzere bağışıklık sisteminin çeşitli hücrelerini enfekte eder ve zamanla bağışıklık sisteminin çökmesine neden olabilir. HIV enfeksiyonunun ilerlemiş evresi edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromu (AIDS) olarak tanımlanır. Dünya genelinde yaklaşık 39 milyon HIV pozitif birey olduğu bildirilmektedir (2023). Türkiye’de ise 2023 yılı itibarıyla 100.000 kişide 5–10 HIV vakası bildirilmektedir.

^{HIV’in Hücre Giriş Şeması (Yapay Zeka Tarafından Tasarlandı)}

TARİHSEL GELİŞİM

İlk kez 1981 yılında ABD’de bildirilen HIV vakaları, 1983’te virüsün izole edilmesiyle tıbbi literatürde tanımlanmıştır. 1990’lı yıllarda antiretroviral tedavilerin geliştirilmesiyle birlikte hastalığın seyri ciddi biçimde kontrol altına alınmıştır. Bu gelişmelere rağmen, HIV halen hem küresel hem yerel düzeyde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 1.3 milyon yeni HIV enfeksiyonu vakası bildirilmektedir.

Biyolojik Yapı ve Özellikler

HIV, retrovirüs ailesinden bir lentivirüstür ve RNA genomuna sahiptir. Genomunda yer alan başlıca genler listelenmiştir:

• gag: kapsid proteinleri (p24)
• pol: ters transkriptaz, integrase, proteaz
• env: zar glikoproteinleri (gp120 ve gp41)

HIV-1 ve HIV-2 olmak üzere iki ana tipi mevcuttur. HIV-1 küresel salgının başlıca nedenidir ve B alt tipi Batı ülkelerinde baskındır; C alt tipi ise Sahra Altı Afrika’da yaygın olduğu tespit edilmiştir.

Viral Giriş Mekanizması

HIV’in konak hücreye girişi gp120 proteininin CD4 reseptörüne bağlanmasıyla başlamaktadır. Bu bağlanma, HIV’in bağışıklık hücresine tutunmasını sağlamaktadır. Ardından, gp120'deki yapısal değişiklikler ile CCR5 veya CXCR4 koreseptörlerine bağlanılmaktadır. Bu koreseptör etkileşimi olmadan virüs hücreye giremez. gp41 proteini daha sonra hücre zarı ile viral zarı birleştirerek viral genomun hücreye girmesini sağlamaktadır.

Bulaş Yolları ve Bulaş Riski

HIV bulaşma yolları:

1. Cinsel temas (%70’in üzerinde):

• Korunmasız anal ilişki: %1–3
• Korunmasız vajinal ilişki: %0.1–0.2

2. Kan teması:

• Kan transfüzyonu: %90’a kadar
• Enjektör paylaşımı: %0.6–1.0

3. Anneden bebeğe geçiş:

• ART uygulanmazsa: %15–45
• ART uygulanırsa: %1’den az

HIV, tükürük, gözyaşı, ter gibi sıvılarla bulaşmamaktadır.

Patogenez ve Bağışıklık Sistemine Etkileri

HIV enfeksiyonu, bağışıklık sistemini hedef alan ve onu sistematik olarak zayıflatan kompleks bir patofizyolojik süreçtir. Virüs, CD4+ T hücrelerine bağlanarak hücre içerisine girer, burada replikasyonunu gerçekleştirir ve yeni virüs parçacıkları üretmektedir. Bu süreçte enfekte hücrelerin ölümü veya işlevlerinin bozulması, bağışıklık sisteminde kademeli bir düşüşe neden olmaktadır.

Hastalığın seyri, genel olarak üç evrede incelenebilir:

1. Akut HIV Enfeksiyonu: İlk bulaşmadan sonraki 2-4 hafta içinde gelişir. Yüksek viral replikasyon ve CD4+ T hücrelerinde ani düşüş görülür. Grip benzeri semptomlarla kendini gösterebilir.

• Semptomlar: %50–90 hastada grip benzeri (ateş, döküntü, lenfadenopati)
• CD4 düşüşü: İlk ayda hızla 500–800 hücre/mm³’ten 200–400’e

2. Kronik (Asemptomatik) Evre: Birey uzun yıllar boyunca semptom göstermeyebilir ancak virüs düşük düzeyde çoğalmaya devam eder. CD4 hücre sayısı giderek azalmaktadır.

• Ortalama süresi: 5–10 yıl
• CD4 düşüş hızı: yılda 50–100 hücre/mm³

3. AIDS (Edinilmiş İmmün Yetmezlik Sendromu): CD4+ T hücre sayısının <200 hücre/mm³ düzeyine inmesi veya fırsatçı enfeksiyonların ya da bazı kanser türlerinin görülmesiyle tanımlanır. Bu evrede bağışıklık sistemi ciddi derecede zayıflamıştır. Fırsatçı enfeksiyonlar (Pneumocystis jirovecii, CMV, Kaposi sarkomu)

HIV ayrıca merkezi sinir sistemine de etki edebilir. Bazı bireylerde nörolojik belirtiler, demans, motor fonksiyon bozuklukları gibi komplikasyonlar görülebilir. HIV ilişkili nörokognitif bozukluklar, hastalığın ilerlemiş evrelerinde daha yaygındır.

^{HIV Replikasyon Mekanizması (Yapay Zeka Tarafından Tasarlandı)}

Nöropatogenez

HIV erken dönemde merkezi sinir sistemine ulaşmaktadır. Mikroglial hücreler ve perivasküler makrofajlar enfekte olur. Enfekte hücrelerin IL-1, TNF-α ve MCP-1 gibi sitokinleri aşırı salmasıyla nöroinflamasyon gelişir. Bu süreç, HIV ilişkili nörokognitif bozukluklara (HAND) yol açabileceği araştırmacılar tarafından kanıtlanmaktadır.

• HAND prevalansı: %10–15
• Klinik yelpaze: Asimptomatik nörokognitif bozukluk, hafif nörobilişsel bozukluk, HIV ilişkili demans

TANI

HIV tanısı için birden fazla test yöntemi kullanılmaktadır. Bu testler doğrudan virüsün kendisini (nükleik asit testi), viral antijenleri (p24 antijeni) veya konağın bağışıklık yanıtını (anti-HIV antikorları) tespit etmeyi amaçlamaktadır. En sık kullanılan yöntemler arasında yer alan ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) testi, yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. İlk tarama testleri pozitif çıktığında, Western blot veya immünoblot yöntemleri ile doğrulama yapılmaktadır.

Günümüzde dördüncü nesil HIV testleri, hem p24 antijenini hem de antikorları tespit ederek erken dönemde tanı koyma olanağı sunar. Viral yük (HIV RNA) tayini ise enfeksiyonun seyrini izlemek ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için kullanılmaktadır.

Kullanılan Tanı Yöntemleri

• 4. nesil ELISA testleri:
• p24 antijeni + HIV antikoru
• Sensitivite: %99.9, Spesifisite: %99.5
• NAT (Nükleik Asit Testi):
• HIV RNA tespiti, erken dönemde
• Western Blot / Immunoblot:
• Doğrulama testleri
• CD4+ T hücre sayımı ve viral yük testi:
• Hastalık evresi ve tedavi takibi

Tedavi

Antiretroviral Terapi (ART)

ART’nin temel amacı, viral replikasyonu baskılamak ve bağışıklık sistemini korumaktır. Modern tedavi rejimleri genellikle en az üç farklı ilaç içerir (kombinasyon tedavisi – HAART).

İlaç Grupları

• NRTI: Zidovudin, Lamivudin
• NNRTI: Efavirenz
• PI: Ritonavir, Lopinavir
• Integrase inhibitörleri: Raltegravir, Dolutegravir
• Giriş inhibitörleri: Maraviroc (CCR5 inhibitörü)

Klinik Veriler

• Viral baskılama oranı: %90–95 (ART'ye uyumlu hastalarda)
• CD4 artış hızı: İlk yılda +100–200 hücre/mm³
• Yan etkiler:
• Böbrek toksisitesi: %5–10
• Lipodistrofi: %10–20
• Nöropsikiyatrik semptomlar: %2–5 (özellikle efavirenz ile)

KORUNMA YÖNTEMLERİ

HIV enfeksiyonundan korunma stratejileri hem bireysel hem de toplumsal düzeyde planlanmaktadır. Etkili korunma yöntemleri listelenmiştir:

Farmakolojik Yöntemler

• PrEP (Pre-exposure Prophylaxis):
• HIV-negatif bireylerde koruma oranı: %99
• PEP (Post-exposure Prophylaxis):
• Temastan sonraki 72 saat içinde uygulanmalı
• Etkinlik oranı: %80–90

Diğer Yöntemler

• Kondom kullanımı
• HIV testi yaygınlaştırılması
• Enjektör paylaşımının önlenmesi
• Anneden bebeğe bulaşın önlenmesi:
• ART ile bulaş riski: %1’in altına düşer

İlaç Direnci ve Aşı Araştırmaları

Direnç Gelişimi

• ART direnci prevalansı: %10–20
• Özellikle NNRTI'lere karşı direnç daha erken gelişir
• Direnç testleri, ART öncesi ve başarısızlık durumlarında yapılmalı

Aşı Geliştirme Zorlukları

• HIV’in yüksek mutasyon oranı (%10.000 bp'de ~1 hata)
• Antikor kaçış mekanizmaları
• Geniş etkili nötralizan antikorlar (bnAbs) halen araştırma aşamasındadır

TOPLUMSAL VE PSİKOLOJİK ETKİLERİ

HIV enfeksiyonu, yalnızca fiziksel değil, aynı zamanda psikolojik ve toplumsal boyutları olan bir hastalıktır. HIV pozitif bireyler sıklıkla damgalanma, ayrımcılık, iş ve sosyal çevreden dışlanma gibi durumlarla karşı karşıya kalabilmektedir. Bu durumlar bireylerin ruhsal sağlığını olumsuz etkileyebilir ve tedaviye uyumu azaltabilmektedir. Psikososyal destek, HIV ile yaşayan bireylerin yaşam kalitesinin artırılmasında önemli rol oynamaktadır.

Ayrıca HIV, toplumlarda cinsellik, uyuşturucu kullanımı gibi konuların tabu olması nedeniyle yeterince açık şekilde tartışılamamaktadır. Bu da koruyucu önlemlerin yaygınlaşmasını engellemektedir.

HIV ile yaşayan bireyler, damgalanma ve ayrımcılığa maruz kalabilmektedir. Bu durum sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlar ve tedaviye uyumu azaltır. Psikososyal destek, HIV yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır.

• Depresyon prevalansı: %30–60
• İşyerinde ayrımcılık raporları: Yüksek oranda bildirilmektedir
• Toplumsal maliyet: ART ve HIV hizmetleri dahil olmak üzere milyarlarca doları bulmaktadır (küresel HIV harcamaları ~20 milyar USD/yıl)

KÜRESEL DURUM VE EPİDEMİYOLOJİ

HIV, 1980’li yıllardan bu yana tüm dünyada önemli bir halk sağlığı tehdidi oluşturmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve UNAIDS gibi kurumların verilerine göre, dünya genelinde 2023 itibarıyla yaklaşık 39 milyon insan HIV ile yaşamaktadır. Özellikle Sahra Altı Afrika ülkeleri, HIV enfeksiyonunun en yüksek oranda görüldüğü bölgelerdir.

Kadınlar, gençler ve marjinalize edilmiş gruplar (örneğin LGBTQ+ bireyler, uyuşturucu kullanan bireyler) daha yüksek risk altındadır. Uluslararası düzeyde yürütülen farkındalık kampanyaları, test hizmetleri ve tedavi erişimi, enfeksiyonun kontrol altına alınmasında önemli rol oynamaktadır.

Epidemiyoloji

Küresel Durum

• HIV ile yaşayan birey sayısı (2023): ~39 milyon
• Yeni vaka sayısı: 1.3 milyon/yıl
• AIDS’e bağlı yıllık ölüm: ~630.000

Türkiye

• Toplam bildirilen vaka (2023): ~35.000
• Yıllık yeni vaka: ~2.500–3.000
• İnsidans: 100.000’de 5–10
• En sık bulaş: Heteroseksüel cinsel temas

EVRİMSEL SÜREÇ VE GENETİK ÇEŞİTLİLİK

HIV, yüksek mutasyon hızı ve genetik çeşitliliği ile bilinen bir virüstür. Virüsün RNA genomunun ters transkriptaz enzimi, viral RNA’yı DNA’ya çevirirken sık sık hata yapar; bu da yeni varyantların ortaya çıkmasına yol açar. Bu mutasyonlar, HIV’in bağışıklık sisteminden kaçma yeteneğini artırır ve antiretroviral tedavinin etkinliğini azaltabilmektedir.

HIV-1 ve HIV-2 türlerinin farklı alt grupları bulunmaktadır. HIV-1, M (Major), N (Non-M, Non-O), O (Outlier) ve P olmak üzere dört büyük gruba ayrılır; bunlar içinde M grubu küresel pandeminin ana etkenidir. M grubunun alt tipleri (A, B, C, D, F, G, H, J, K) coğrafi dağılım ve epidemiyolojik özellikler bakımından farklılık gösterir. Bu genetik çeşitlilik, tedavi stratejilerinin planlanmasında ve aşı geliştirilmesinde zorluklar oluşturmaktadır.

İLAÇ DİRENCİ VE TEDAVİ SORUNLARI

Antiretroviral tedavinin yaygınlaşmasıyla birlikte HIV, ilaçlara karşı direnç geliştirebilen bir virüs haline geldiği tespit edilmiştir. Viral replikasyon sırasında oluşan mutasyonlar, ilaç hedef proteinlerinde değişikliklere neden olabilmektedir. Bu durum, kullanılan antiretroviral ilacın etkinliğini azaltır veya tamamen ortadan kaldırabilmektedir.

İlaç direncinin önlenmesi için düzenli viral yük takibi, tedavi rejiminin uygun şekilde seçilmesi ve hasta uyumunun sağlanması kritik önemdedir. Direnç gelişmiş vakalarda, farklı ilaç sınıflarını içeren yeni tedavi kombinasyonları uygulanmaktadır. Ayrıca, multidrug-resistance (çoklu ilaç direnci) durumunda yeni ilaç moleküllerinin geliştirilmesi gerekmektedir.

AŞI GELİŞTİRME ÇALIŞMALARI

HIV enfeksiyonunun kontrolünde uzun vadeli çözüm, etkili bir aşının geliştirilmesidir. Ancak HIV’in genetik çeşitliliği, viral kaçış mekanizmaları ve bağışıklık sistemini karmaşık şekilde etkilemesi nedeniyle bu hedef zorludur.

Bugüne kadar birçok aşı adayı geliştirilmiş ve klinik deneylerden geçirilmiştir; ancak henüz yaygın kullanım için onaylanmış bir HIV aşısı mevcut değildir. Aşı çalışmalarında, HIV’in giriş ve replikasyon süreçlerindeki hedefler, özellikle gp120 ve gp41 glikoproteinleri, bağışıklık sisteminin T hücre yanıtlarını uyaran stratejiler üzerinde durulmaktadır.

NÖROPATOJENİZİ VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TUTULUMU

HIV enfeksiyonu sadece bağışıklık sistemini değil, merkezi sinir sistemini (MSS) de etkileyebilir. Virüs, erken dönemde MSS’ye ulaşabilir ve burada mikroglial hücreler ile makrofajları enfekte ederek nöroinflamasyon oluşturur. Bu süreç sonucunda HIV ilişkili nörolojik bozukluklar (HIV-associated neurocognitive disorders - HAND) ortaya çıkabilmektedir.

HAND, hafiften şiddetliye değişen bilişsel, davranışsal ve motor fonksiyon bozukluklarını içermektedir. Günümüzde ART ile bu komplikasyonların sıklığı azalmış olmakla birlikte, yaşlanan HIV pozitif bireylerde nörolojik etkiler halen önemli bir sorun teşkil etmektedir.

SOSYAL BOYUTLARI VE DAMGALANMA

HIV, özellikle bulaşıcı hastalıklar ve cinsellik konularının sosyal olarak tabu sayıldığı toplumlarda damgalanma ve ayrımcılıkla karşılaşmaktadır. Bu durum, bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini zorlaştırmakta, test yaptırma ve tedaviye uyumu olumsuz etkilemektedir.

Psikososyal destek ve toplumsal bilinçlendirme kampanyaları, HIV pozitif bireylerin yaşam kalitesinin artırılması ve salgının kontrolü açısından gereklidir. Ayrıca HIV ile yaşayan bireylerin haklarına saygı ve ayrımcılığın önlenmesi uluslararası insan hakları gündeminde önemli yer tutmaktadır.

GELECEK STRATEJİLER VE ARAŞTIRMALAR

HIV alanındaki güncel araştırmalar, virüsün yaşam döngüsünün daha iyi anlaşılması, yeni ilaç hedeflerinin keşfi ve aşı geliştirme üzerinde yoğunlaşmaktadır. Özellikle latent virüs rezervuarlarının ortadan kaldırılması (“kür stratejileri”), HIV’in tam anlamıyla tedavisinde kritik bir hedef olarak görülmektedir.

Gene terapi ve immünoterapi yaklaşımları da deneysel aşamada olup, vücut içi viral rezervlerin azaltılması ve bağışıklık yanıtının güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Ayrıca, geniş etkili nötralizan antikorlar (broadly neutralizing antibodies) araştırmaları, HIV’in farklı varyantlarına karşı koruyucu ve tedavi edici potansiyel taşımaktadır.