Mikrobiyolojik araştırmalar kapsamında dental plak veya biyofilm yapısı, ilk olarak 17. yüzyılda Antonie van Leeuwenhoek tarafından kendi diş yüzeyindeki tortuların mikroskop altında incelenmesiyle keşfedilmiştir. 【1】Modern anlamda biyofilm kavramı ise 1978 yılında Costerton ve arkadaşları tarafından, mikroorganizmaların besleyici bir oluşum içerisinde yüzeylere tutunarak oluşturdukları yapılar olarak tanımlanmıştır. 【1】
Dental plak
Diş Plağı Görseli yapay zeka ile oluşturulmuştur.
Diş yüzeylerinde mikroorganizmalar, lökositler, makrofajlar, ölü epitelyum hücreleri, tükürük glikoproteinleri ve yiyecek artıklarının oluşturduğu kompleks bir birikimdir. Bu biyofilm kütlesinin yaklaşık %97'sini su oluşturmaktadır. Geri kalan yapı ise mikroorganizmaların yüzeye tutunmasını sağlayan %1-2 ekzopolisakkarit (EPS), %1-2 globüler glikoproteinler ile proteinler ve %1-2 oranında nükleik asit, lipit ve fosfolipitlerden meydana gelmektedir. EPS jel yapısı; protein, kalsiyum iyonları ve polisakkaritler ile sağlamlaşarak viskoelastik bir özellik sergiler. Son yıllarda yapılan çalışmalar, biyofilm yapısında mikrokolonilerin altında ve arasında uzanan kılcal damar su kanalları bulunduğunu göstermiştir. Bu kanallar, besinlerin ve oksijenin pasif difüzyon veya su akışı yardımıyla biyofilmin en alt tabakalarına kadar taşınmasını sağlamaktadır.
Lokalizasyonu göz önüne alındığında dental plak iki ana kategoriye ayrılmaktadır:
- Supragingival Plak: Diş eti seviyesinin üzerindeki diş yüzeyine tutunan, daha çok gram pozitif mikroorganizmaların baskın olduğu ve diş çürüğü ile ilişkilendirilen yapıdır.
- Subgingival Plak: Periodontal cep içerisinde, diş eti seviyesinin altında yer alan, gram negatif mikroorganizmaların ağırlıkta olduğu ve periodontitis gibi inflamatuvar hastalıklarla ilişkilendirilen yapıdır.
Dental Plak Oluşum Aşamaları ve Mikrobiyal Kompleksler
Biyofilmin gelişimi, oldukça düzenli işleyen ve birbirini takip eden aşamalardan oluşmaktadır.
- Kazanılmış Mine Pelikülünün Oluşumu: Diş yüzeyi mekanik olarak temizlendikten dakikalar sonra, konak kaynaklı tükürük glikoproteinlerinin mine üzerine çökelmesiyle hücresiz, şeffaf ve renksiz bir film tabakası olan pelikül oluşur.
- Primer Kolonizasyon: Actinomyces, Streptococcus, Haemophilus, Capnocytophaga, Veillonella ve Neisseriacinslerine ait bakteriler pelikül tabakasındaki reseptörlere tutunur. Bu tutunma başlangıçta geri dönüşümlüdür ancak EPS üretimiyle kalıcı hale gelir.
- Sekonder Kolonizasyon ve Maturasyon: Biyofilm olgunlaştıkça mikrobiyal kompozisyonda değişim, bir diğer ifadeyle kayma gözlenir. Öncü kolonizerler, kendilerinden sonra gelecek mikroorganizmalar için reseptör görevi görerek Fusobacterium nucleatum, Treponema spp., Porphyromonas gingivalis ve Aggregatibacter actinomycetemcomitans gibi ikincil bakterilerin tutunmasını sağlar. Özellikle F. nucleatum, doğal olarak birbirine bağlanamayan bakteriler arasında koagregasyon köprüsü kurarak plağın olgunlaşmasında kilit bir rol üstlenir.
- Mikrobiyal Kompleksler: Olgunlaşmış subgingival plaktaki bakteriler belirli kompleksler halinde organize olurlar. Erken kolonizerler sarı ve mor kompleks üyeleridir. Yeşil, turuncu ve kırmızı kompleks bakterileri ise sekonder kolonizerlerdir. Özellikle kırmızı kompleks bakterileri, ileri periodontal hastalık ve sondalamada kanama bulgusu ile doğrudan ilişkilidir.
Plak İçi Bakteriyel Etkileşimler ve İletişim Mekanizmaları
Polimikrobiyal bir yapı olan dental plakta, 500'den fazla bakteri türü hayatta kalma ve hastalık yapıcı etki olan virülans potansiyellerini artırmak için karmaşık ağlar kurarlar.
- Fiziksel Etkileşim: Bakterilerin hücre yüzeylerindeki moleküller aracılığıyla birbirlerini tanıyarak mısır koçanı veya fırça benzeri yapılar oluşturacak şekilde kümelenmesi, yani koagregasyon, ardışık mikroorganizmalara güvenli bir tutunma sahası sunar.
- Metabolik İletişim (Çapraz Beslenme): Bir bakterinin atığı, diğerinin besini olabilir. Örneğin, periodontitisin ana etkenlerinden P. gingivalis, T. denticola tarafından üretilen süksinatı kullanarak gelişirken, kendisi de izobütirik asit üreterek T. denticola'nın çoğalmasını uyarır. Diğer yandan S. mutans tarafından üretilen laktik asit, Veillonellatürleri tarafından besin olarak tüketilir. Ayrıca gaz metabolizması da etkileşimde rol oynar. Oksijeni %20 seviyelerine kadar tolere edebilen F. nucleatum, aktif NADH peroksidaz aktivitesiyle ortamdaki oksijeni tüketip karbondioksit üreterek, oksijene aşırı duyarlı zorunlu bir anaerob olan P. gingivalis'in üreyebileceği ideal mikroçevreyi hazırlar.
- Kimyasal İletişim: Bakteriler, popülasyon yoğunluklarını algılamak için sinyal molekülleri salgılarlar. Quorum sensing mekanizması ve bakteriyosinler bu etkileşimde rol oynar. LuxS geni tarafından sentezlenen Autoinducer-2 (AI-2), hem tür içi hem de türler arası iletişimi sağlayan geniş çaplı bir sinyal molekülüdür. Competence Stimulating Peptides (CSPs) ise biyofilm formasyonunu, genetik yeterliliği ve asit toleransını düzenleyen türe özgü kısa peptitlerdir. Ortamdaki rekabette ise bakteriyosin adı verilen proteinimsi toksinler kullanılır. S. mutans, mutasin üreterek rakibi olan S. sanguinis'in gelişimini baskılarken, S. sanguinis de antibakteriyel bir ajan olan hidrojen peroksit salgılayarak rakiplerini elimine etmeye çalışır.
- Genetik Etkileşim (Yatay Gen Transferi): Biyofilmin yoğun popülasyonu, bakterilerin antibiyotik direnci ve virülans genlerini birbirlerine aktarmasına zemin hazırlar. Bu aktarım üç yolla gerçekleşir: Direkt hücre temasıyla gerçekleşen konjugasyon (streptokoklar arasında Tn916 transpozonu ile tetrasiklin direnci aktarımı gibi), dış ortamdan DNA alımı olan transformasyon (S. mutans suşları arasında eritromisin direnci geninin nakli gibi) ve virüsler aracılığıyla sağlanan transdüksiyon (Aaø23 fajı ile gen taşınması gibi).
Beslenme Tercihlerinin Plak Biyokimyası Üzerindeki Etkileri
Günlük diyetle alınan karbonhidratların niteliği ve asiditesi, dental plağın patojenitesini doğrudan belirlemektedir. Ağız florasındaki bakteriler; sakkaroz, glikoz, laktoz ve fruktoz gibi fermente edilebilir karbonhidratları organik asitlere dönüştürerek diş pH'ını demineralizasyon sınırı olan 5,5'in altına indirir ve diş çürüklerine yol açarak karyojenik etki oluştururlar.
- Karbonhidratların Karyojenik Etkileri: Bilinen en karyojenik karbonhidrat sakkaroza, yani sofra şekerine aittir. Finlandiya'da gerçekleştirilen Turku çalışması, diyetten sakkaroz çıkarılarak yerine ksilitol eklenmesinin diş çürüğü oluşumunu önemli oranda azalttığını kanıtlamıştır. İsveç'te yapılan Malmo çalışması ise, sakkaroz yerine %50 fruktoz ve %50 glikoz içeren invert şeker kullanımının çürükleri %20-25 oranında düşürdüğünü göstermiştir. Nişastanın, özellikle pişmiş nişastanın ve endüstriyel gıdalara eklenen maltodekstrin ile glikoz şuruplarının da plak bakterilerince asit üretmekte kullanıldığı rapor edilmiştir.
- Bitkisel Ekstraktlar ve Tatlandırıcılar: Yeşil çayda bulunan gallokateşin bileşeni ve kekik ekstraktları, in vitro çalışmalarda Streptococcus spp. gelişimi üzerinde engelleyici bir inhibitör etki göstermiştir. Buna karşın, stevia bitkisinden elde edilen steviosid maddesinin özellikle laktoz ile formüle edilen çözeltilerinde pH'ı 6,5'e düşürdüğü ve dentin için karyojenik bir risk oluşturduğu belirlenmiştir.
Mekanik Plak Kontrol Yöntemleri ve Araçları
Periodontal hastalıkların ve diş çürüğünün etiyolojisindeki ana faktör olan mikrobiyal plağın mekanik olarak diş yüzeylerinden uzaklaştırılması, bireysel oral hijyenin temelidir. Bu yaklaşım manuel veya elektrikli fırçalama ve ara yüz temizliği olmak üzere destekleyici metotları içerir.
Diş Fırçalama Teknikleri ve Tasarım Parametreleri
Bireylerin sıklıkla tercih ettiği yatay ileri-geri fırçalamayı ifade eden Scrub tekniği, plak temizliğinde etkili olmakla birlikte diş eti çekilmesi ve diş abrazyonuna, yani aşınmasına yol açabilme dezavantajlarına sahiptir. Literatürde plağın etkin uzaklaştırılması için daha çok önerilen spesifik teknikler bulunmaktadır:【1】
- Bass Tekniği: Fırça kılları dişin uzun eksenine 45 derece açı yapacak şekilde diş eti kenarına yerleştirilerek titreşim hareketi yaptırılır. Böylece kıllar diş eti oluğuna girerek bölgeyi temizler.
- Modifiye Stillman Tekniği: Fırçanın bir kısmının yapışık diş eti üzerinde, bir kısmının ise servikal bölgede konumlandırılarak koronal yönde hareket ettirildiği bu teknik, Bass tekniğinin aksine fırça kıllarının oluk içine girmemesi nedeniyle özellikle diş eti çekilmesi olan hastalara tavsiye edilmektedir.
- Charters Tekniği: Fırça kıllarının okluzal, yani çiğneme düzlemine doğru 45 derece açıyla yerleştirildiği bu yöntem, periodontal cerrahi sonrası iyileşme dokularını korumak için idealdir.
- Roll Tekniği: Fırçanın diş eti kenarına bastırılarak silindirik hareketlerle dişe doğru döndürüldüğü tekniktir.
Akademik araştırmalar, bu teknikler arasında genel bir mutlak üstünlük olmadığını, doğru yöntemin hastanın klinik tablosuna göre seçilmesi gerektiğini bildirmektedir. Kullanılan fırçanın tasarımı da etkinlik ve güvenlik açısından kritiktir. Yuvarlatılmış fırça uçları, düz kesilmiş olanlara oranla yumuşak dokularda %30 daha az travma yaratmaktadır. Çapraz kıl tasarımları, standart düz kıllara göre ara yüz plağı temizliğinde daha etkilidir. Elektrikli diş fırçaları arasında ise sadece dönerek salınım hareket moduna sahip olan cihazların plak uzaklaştırma etkinliği manuel fırçalara göre istatistiksel olarak daha üstün bulunmuştur.
İnterdental (Ara Yüz) Temizlik Araçları
Diş fırçası, dişlerin birbirine temas ettiği aproksimal bölgelerdeki plağı uzaklaştırmada yetersiz kaldığından ek araçlara gereksinim duyulur.【1】
İnterdental (Ara Yüz) Temizlik Araçları görseli yapay zeka ile oluşturulmuştur
- Diş İpi: Diş eti papilinin ara yüz boşluğunu tamamen doldurduğu sağlıklı, normal temas bölgelerinde endikedir ve aproksimal bölgedeki plağın yaklaşık %80'ini uzaklaştırabilmektedir.
- Ara Yüz Fırçaları: Diş eti çekilmesi veya periodontitis nedeniyle dişler arası mesafenin genişlediği durumlarda, özellikle arka dişlerde ilk tercihtir. Çapları 1,9-14 mm arasında değişen bu fırçalar, diş eti kenarının 2-2,5 mm altındaki plağı dahi temizleyebilme kapasitesine sahip olup plak uzaklaştırma etkinlikleri diş ipinden daha yüksek bulunmuştur.
- Kürdanlar: Özel olarak tasarlanmış, üçgen kesitli ve yumuşak ağaçtan üretilen araçlar olup yine genişlemiş interdental alanlarda ve hasta motivasyonunu artırmak amacıyla kullanılan pratik bir alternatiftir.
