Diyabetik Ketoasidoz

Diyabetik Ketoasidoz Olgularında Görülen Karakteristik Aseton ve Meyve Kokulu Nefesin Sembolik İllüstrasyonu. (Yapay Zekâ ile Oluşturulmuştur. )

Diyabetik ketoasidoz, diabetes mellitus hastalarında insülin eksikliği sonucunda gelişen hiperglisemi, hiperketonemi ve metabolik asidoz ile karakterize akut bir metabolik komplikasyondur. Genellikle tip 1 diyabet hastalarında görülmekle birlikte, vakaların yaklaşık üçte birini tip 2 diyabet hastaları oluşturmaktadır.^【1】Hastalığın tanısı için plazma glukoz düzeyinin 250 mg/dL'nin (13.9 mmol/L) üzerinde olması, arteriyel pH değerinin 7.30'un ve serum bikarbonat düzeyinin 15 mmol/L'nin altında olması, ayrıca kanda veya idrarda keton saptanması gerekmektedir.^【2】

Tarihçe

Diyabetik ketoasidoz tablosu ve asidoz sırasında görülen solunum biçimi, tıbbi literatürde ilk kez 1874 yılında Adolf Kußmaul (Adolf Kussmaul) tarafından tanımlanmıştır.^【3】Kußmaul bu tabloyu diyabetiklerde görülen bir ölüm şekli olarak nitelendirmiş ve kanda aseton varlığını belirtmiştir.

Epidemiyoloji

Diyabetik ketoasidoz, diyabetik hastaların tüm hastane yatışlarının %14'ünü ve diyabete bağlı ölümlerin %16'sını oluşturmaktadır.^【4】Tip 1 diyabet hastalarında görülme sıklığı her 100 hasta yılı için iki atak olarak bildirilmektedir ve bu hastaların %3'ü ilk olarak diyabetik ketoasidoz tablosu ile sağlık kuruluşlarına başvurmaktadır.^【5】Hastalığın mortalite (ölüm) oranı gelişmiş ülkelerde %2 ila %5 arasında değişirken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran %6 ila %24 arasındadır.^【6】Tip 1 diyabetin başlangıcında hastaların %25 ila %30'unda, tip 2 diyabeti olan genç hastaların ise %4 ila %29'unda tanı anında diyabetik ketoasidoz saptanmaktadır.^【7】

Nedenler ve Tetikleyici Faktörler

Diyabetik ketoasidoz vakalarının büyük bir kısmında altta yatan tetikleyici bir faktör bulunmaktadır. Tip 1 diyabet hastalarında en sık karşılaşılan neden insülin tedavisine uyumsuzluk veya insülin dozlarının atlanmasıdır.^【8】Tip 2 diyabet hastalarında ise enfeksiyonlar (özellikle idrar yolu ve solunum yolu enfeksiyonları) en yaygın tetikleyici faktör olarak saptanmaktadır.^【9】Bunların yanı sıra tablo, daha önce tanı almamış diyabetin ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Diğer tetikleyici nedenler arasında akut miyokard enfarktüsü, serebrovasküler olaylar, pankreatit, travma, cerrahi girişimler, aşırı alkol tüketimi ve madde kullanımları yer alır.

İlaç kullanımı da diyabetik ketoasidoz gelişiminde rol oynayabilmektedir. Özellikle glukokortikoidler, tiazid grubu diüretikler ve atipik antipsikotik ilaçlar hiperglisemi ve ketoasidoz riskini artırmaktadır.^【10】Ayrıca sodyum-glukoz kotransporter-2 (SGLT2) inhibitörleri sınıfı ilaçlar, kan şekeri düzeyinin 250 mg/dL'nin altında kaldığı öglisemik diyabetik ketoasidoz tablosuna yol açabilmektedir.^【11】

Patofizyoloji

Diyabetik ketoasidozun temelinde mutlak veya göreceli insülin eksikliği ile birlikte glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu gibi karşıt düzenleyici hormonların artışı yatar. İnsülin eksikliği, hücrelerin enerji kaynağı olarak glukozu kullanmasını engeller. Bu durum, karaciğerde glukoneogenez ve glikojenoliz süreçlerini hızlandırarak kan şekeri düzeyinin artmasına neden olur.

Hücrelerin enerji ihtiyacını karşılamak için yağ dokusunda lipoliz başlar ve kan dolaşımına yüksek miktarda serbest yağ asidi salınır. Bu yağ asitleri karaciğere taşınarak mitokondrilerde oksidasyona uğrar ve keton cisimcikleri üretilir. Normal şartlarda insülin bu süreci baskılarken, insülin yetersizliğinde keton üretimi vücudun bunları uzaklaştırma kapasitesini aşar ve kanda birikerek ketonemiye yol açar. Keton cisimciklerinden beta-hidroksibütirat ve asetoasetat, kanın asit-baz dengesini bozarak metabolik asidoza neden olan temel organik asitlerdir.^【12】 Aseton ise asidoza katkıda bulunmaz ve solunum yoluyla vücuttan atılır.

Kanda artan glukoz, böbreklerin geri emilim kapasitesini aştığında idrarla atılmaya başlar ve beraberinde su ile elektrolitleri de sürükleyerek ozmotik diürez oluşturur. Bu mekanizma, hastada sıvı kaybına ve elektrolit eksikliklerine yol açar.

Klinik Bulgular

Diyabetik ketoasidozun klinik tablosu, insülin eksikliğinin hızına ve hastanın yaş grubuna göre farklılıklar gösterir. Patofizyolojik süreçte ortaya çıkan ozmotik diürez ve hücresel glukoz açlığı sonucunda ilk olarak poliüri (sık idrara çıkma), polidipsi (aşırı su içme), kilo kaybı ve halsizlik gözlemlenir. Tip 1 diyabet hastalarında bu belirtiler genellikle günler içinde gelişirken, tip 2 diyabet hastalarında süreç haftalar veya aylar sürebilmektedir.

Tablo ilerledikçe bulantı, kusma ve karın ağrısı gibi gastrointestinal semptomlar eklenir. Karın ağrısı, asidozun şiddeti ile ilişkili olarak artış gösterir ve bazen akut batın sendromunu taklit edebilir. Fiziksel muayenede sıvı kaybını (dehidratasyon) gösteren deri turgorunda azalma, mukozalarda kuruluk, kalp atım hızında artış (taşikardi) ve pozisyona bağlı kan basıncı düşüşü (postural hipotansiyon) saptanır.

Metabolik asidozu dengelemek amacıyla solunum sistemi uyarılır ve derin, hızlı bir solunum deseni olan Kussmaul solunumu ortaya çıkar. Kanda biriken asetonun solunum yoluyla dışarı atılması nedeniyle nefeste aseton (meyvemsi) kokusu hissedilir. Nörolojik bulgular hafif uyku halinden (letarji) delirium ve komaya kadar uzanır. Diyabetik ketoasidoz hastalarının %20'sinden daha az bir kısmında başvuru anında koma tablosu görülmektedir.^【13】

Tanı ve Laboratuvar Bulguları

Diyabetik ketoasidoz tanısı; hiperglisemi, ketonemi (veya ketonüri) ve anyon açıklı metabolik asidozun laboratuvar testleriyle doğrulanması ile konulur. Tanı sürecinde keton cisimciklerinin tespiti gereklidir. Asidoz tablosunun klinik izleminde, idrarda asetoasetat ölçümü yerine kanda asidozu oluşturan beta-hidroksibütirat seviyesinin kapiller kandan doğrudan ölçümü kullanılmaktadır. Ayrıca laboratuvar bulgularında, asidoz nedeniyle hücre dışına çıkan potasyuma bağlı olarak başlangıçta normal veya yüksek serum potasyum seviyeleri saptanabilir.

Şiddet Derecelendirmesi

Hastalığın şiddeti; arteriyel kan pH değeri, serum bikarbonat düzeyi ve hastanın mental durumuna göre hafif, orta ve ağır olmak üzere üç kategoriye ayrılır. Hafif diyabetik ketoasidoz vakalarında arteriyel pH değeri 7.25 ila 7.30 arasında ve serum bikarbonat düzeyi 15 ila 18 mmol/L arasındadır; orta şiddetli vakalarda pH 7.00 ila 7.24, bikarbonat 10 ila 14.9 mmol/L aralığına düşerken, ağır vakalarda pH 7.00'nin ve bikarbonat 10 mmol/L'nin altına inmektedir.^【14】

Metabolik asidozun değerlendirilmesinde kullanılan anyon açığı da tanıda belirleyicidir. Sağlıklı bireylerde 7 ila 9 mmol/L olan anyon açığı, diyabetik ketoasidoz vakalarında ortalama 25 mmol/L seviyelerine çıkmaktadır.^【15】

Tedavi ve Klinik Yönetim

Diyabetik ketoasidoz tedavisi, acil tıbbi müdahale gerektiren çok yönlü bir süreçtir. Tedavinin temel hedefleri; dolaşımdaki kan hacmini ve doku perfüzyonunu yeniden sağlamak, kan glukoz ve ozmolalitesini kademeli olarak düşürmek, asidozu durdurmak ve elektrolit dengesizliklerini gidermektir.

Sıvı Tedavisi

Diyabetik ketoasidoz, ozmotik diüreze bağlı olarak erişkin hastalarda ortalama 6 litre su açığı ile karakterize olan bir hacim tükenmesi durumudur.^【16】Tedavinin ilk adımı, damar içi hacmi artırmak ve böbrek kan akımını sağlayarak glukozun idrarla atılımını kolaylaştırmak amacıyla intravenöz sıvı replasmanı yapmaktır. Erişkin hastalarda ilk saat içinde kilogram başına 15 ila 20 ml veya toplamda 1 ila 1.5 litre izotonik salin (%0.9 NaCl) uygulanmaktadır.^【17】Yapılan klinik çalışmalarda, sıvı resüsitasyonunda dengeli kristalloid solüsyonlarının kullanılmasının, salin kullanımına kıyasla diyabetik ketoasidozun daha hızlı çözülmesini sağladığı saptanmıştır.^【18】

İntravenöz sıvı ve insülin tedavisiyle plazma glukoz düzeyi 200 ila 250 mg/dL seviyelerine gerilediğinde, hipoglisemiyi önlemek amacıyla sıvı tedavisine dekstroz eklenir.^【19】Çocuk hastalarda ise sıvı tedavisinin hızı ve miktarı, beyin ödemi riskini en aza indirmek için erişkinlerden farklı hesaplanır ve sıklıkla hidrasyon ile dekstroz miktarının eş zamanlı ayarlanabildiği ikili torba sistemi kullanılır.^【20】

İnsülin Tedavisi

İnsülin uygulaması, dokulardaki glukoz kullanımını artırıp lipolizi ve keton üretimini baskılayarak asidozun durdurulmasını sağlar. Tedavide genellikle kısa yarı ömrü ve dozaj ayarlanabilirliği nedeniyle sürekli intravenöz regüler insülin infüzyonu tercih edilir.^【21】Erişkin protokollerinde tedaviye sıklıkla vücut ağırlığı başına 0.1 ünite (0.1 U/kg) intravenöz insülin bolusu ile başlanır ve ardından saatte 0.1 U/kg hızında sürekli infüzyona geçilir.^【22】

Modern Diyabet Yönetimi ve İnsülin Tedavi Teknolojileri. (Yapay Zekâ ile Oluşturulmuştur.)

Hafif ve orta şiddetli diyabetik ketoasidoz vakalarında, standart intravenöz regüler insüline alternatif olarak cilt altı (subkutan) yolla uygulanan hızlı etkili insülin analogları (lispro ve aspart) da kullanılabilmektedir.^【23】Çocuk hastalarda ise artmış beyin ödemi riski nedeniyle tedavinin başlangıcında intravenöz insülin bolusu uygulamasından kaçınılır.^【24】

Tedavi süresince insülin infüzyonunun klinik hedefi, kan glukoz düzeyini saatte en az 3 mmol/L (yaklaşık 50-75 mg/dL) ve kan keton düzeyini saatte en az 0.5 mmol/L düşürmektir.^【25】

Potasyum Tedavisi

Diyabetik ketoasidoz hastalarının hastaneye başvuru anında serum potasyum seviyeleri normal veya yüksek ölçülebilmesine rağmen, ozmotik diürez ve kusma gibi nedenlerle vücudun toplam potasyum depolarında ciddi bir eksiklik bulunur.^【26】Sıvı tedavisi ile kan hacminin genişlemesi, asidozun düzeltilmesi ve insülinin potasyumu hücre içine taşıması sonucunda serum potasyum düzeyleri hızla düşerek ağır hipokalemiye yol açabilir.^【27】Bu fizyolojik düşüşü telafi etmek amacıyla, hastanın idrar çıkışının olduğu doğrulandıktan sonra ve serum potasyum seviyesi 5.3 mmol/L'nin altına indiğinde damar yoluyla potasyum replasmanına başlanır.^【28】

Bikarbonat ve Fosfat Tedavisi

Diyabetik ketoasidoz hastalarında metabolik asidoz tablosu genellikle sıvı ve insülin tedavisiyle kendiliğinden düzeldiği için rutin bikarbonat kullanımı önerilmemektedir. Bikarbonat takviyesi, yalnızca arteriyel kan pH değerinin 6.9'un altında ölçüldüğü ağır vakalarda, pH 7.0 seviyesine ulaşana kadar sınırlı miktarda uygulanır.^【29】Benzer şekilde fosfat tedavisi de rutin bir uygulama değildir; ancak kalp veya solunum fonksiyonlarını etkileyecek düzeyde bulgu veren ağır fosfat düşüklüğü (hipofosfatemi) durumlarında tercih edilir.^【30】

Komplikasyonlar

Tedavi sürecinde karşılaşılan komplikasyonlar genellikle uygulanan tıbbi müdahalelerin yan etkileri olarak ortaya çıkar. Bunların başında, insülin tedavisinin kan şekerini hızla düşürmesi sonucu gelişen hipoglisemi ve insülinin potasyumu hücre içine çekmesiyle oluşan hipokalemi (düşük potasyum) yer almaktadır.^【31】Özellikle çocuk hastalarda karşılaşılan şiddetli bir komplikasyon ise beyin dokusunda sıvı birikmesiyle karakterize olan beyin ödemidir. Beyin ödemi riski, sıvı tedavisinin hızı ve bikarbonat kullanımına bağlı olarak kanın ozmolaritesinde (yoğunluğunda) meydana gelen ani değişimlerle ilişkilendirilmektedir.^【32】

Düzelme Kriterleri ve Tedavinin Sonlandırılması

Diyabetik ketoasidozun tıbbi olarak çözülmüş (düzelmiş) kabul edilmesi için kan asit-baz dengesinin ve keton üretiminin normale dönmesi gerekmektedir. İlgili kılavuzlara göre, venöz kan pH değerinin 7.3'ün üzerine çıkması ve kan keton düzeyinin 0.3 mmol/L'nin altına inmesi düzelme kriteri olarak kabul edilmektedir.^【33】Tedavinin sonlandırılıp idame evresine geçilebilmesi için laboratuvar bulgularındaki bu düzelmenin yanı sıra hastanın ağızdan gıda alabilmesi beklenir. Düzelme kriterleri sağlandığında ve hasta yemek yiyebilecek duruma geldiğinde, damar yoluyla uygulanan insülin infüzyonu durdurulur ve hastanın günlük rutinine uygun cilt altı (subkutan) insülin tedavisi programına geçilir.^【34】